Содержание

симптомы, причины, лечение у детей и взрослых, диагностика, фото, пути заражения, терапия, осложнения, профилактика

Вирусная пузырчатка – тяжелое вирусное заболевание, которое поражает кожный покров и слизистый оболочки человека. При его развитии на коже формируются пузырьки с экссудатом. Причина вирусной пузырчатки – заражение энтеровирусом Коксаки. Попасть в тело микроорганизм может двумя путями – воздушно-капельным и контактным. Диагностируется заболевание чаще у детей (поражает преимущественно слизистые оболочки), а также у взрослых пациентов от 40 до 60 лет. Лечением вирусной пузырчатки занимается врач дерматолог. План терапии расписывается после того, как будет установлена точная форма болезни. Могут назначать антигистаминные средства, жаропонижающие, глюкокортикостероиды, антисептические растворы. Также важно соблюдать диету. Рекомендации врача нужно выполнять до того времени, пока все симптомы не пропадут.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Мой мир

Если организм заболевшего достаточно ослаблен, пузыри распространяются на большую площадь тела, поражая внешние поверхности нижних конечностей и половые органы. При легком течении заболевания симптомы проходят за неделю или 10 суток, через время после этого могут безболезненно отпадать ногтевые пластины.

Основное лечение патологии заключается в приеме средств, модулирующих иммунный ответ. Местная обработка пузырей антисептиками важна для профилактики бактериальных осложнений инфекции.

Причины патологии

Вирусная пузырчатка ладоней и подошв вызывается особой группой вирусов – энтеровирусами, конкретнее – вирусами Коксаки, подвида А16 и самими энтеровирусами подвида 71. Первый вид микроорганизмов вызывает поражение, в основном, только ладоней, которое протекает легко и без осложнений. Энтеровирусы 71 подвида становится причиной высокозаразной, вызывающей эпидемии патологии, которая может осложняться энтеровирусным менингитом (воспалением оболочек головного мозга) и энцефалитом (воспалением самого мозга).

Вирусная пузырчатка у взрослых возникает чаще всего в возрасте старше 40 лет; более ей подвержены дети до 10 лет и те, кто недавно переболел другой вирусной инфекцией. Заражаются такими путями:

  • воздушно-капельным, при разговоре с заболевшим человеком;
  • при питании из одной посуды с заболевшим;
  • после рукопожатия или другого физического контакта с больным, когда на кожу здорового человека попадает жидкость из лишенного покрышки пузыря;
  • при поцелуях;
  • при попадании частичек испражнений больного в пищеварительную систему здорового – если не были вымыты руки после похода в туалет, и больной брал чужую посуду, полотенца, игрушки, обменивался рукопожатием, трогал поручни общественного транспорта, и здоровый человек потом не помыл руки.

Опасность вирусной пузырчатки в том, что заразиться можно не только от больного, но и от:

  • человека, находящегося в инкубационном периоде, длящемся 3-6 суток;
  • носителя вируса – человека, который, благодаря активности своей иммунной системы, не болеет и чувствует себя хорошо, но выделяет вирус с фекалиями;
  • переболевшего данной инфекцией, в течение около тех месяцев после того, как пузырьки во рту или на конечностях исчезли.

Больше шансов заболеть имеют люди со сниженным иммунитетом и те, кто имеет наследственную особенность верхнего кожного пласта (эпидермиса), придающего им склонность к возникновению вирусной пузырчатки.

Заболеванию присуща сезонность: вирус активизируется обычно весной, летом и осенью, высокие же и низкие температуры убивают микроб, находящийся в окружающей среде. Заражаются чаще люди, посетившие новые места: море, природу, где «обитают» другие, отличающиеся от собственного региона, энтеровирусы (к подобным микроорганизмам своей области иммунная система взрослого человека обычно вырабатывает защиту).

Иммунитет вырабатывается только к вызвавшему заболевание штамму вируса. Другие подвиды энтеровируса по-прежнему способны спровоцировать вирусную пузырчатку.

Смотрите видео про причины и симптомы пузырчатки у беременных и новорожденных:

Как проявляется болезнь

Первые симптомы вирусной пузырчатки появляются после 3-6 суток инкубационного периода. Они неспецифичны. Это:

  • быстрая утомляемость;
  • сонливость;
  • ухудшение аппетита и настроения;
  • повышение температуры, обычно – до высоких показателей.

Не всегда встречаются, но могут быть:

  • понос;
  • насморк;
  • головная боль;
  • кашель.

Такие признаки длятся 12-36 часов. Далее появляются те симптомы вирусной пузырчатки, которые и дают возможность поставить данный диагноз. Это появление на стопах, кистях, а иногда и ягодицах, бедрах и гениталиях пузырей с такими характеристиками:

  • овальной или вытянутой формы;
  • с прозрачным содержимым, если происходит занесение бактериальной инфекции, цвет пузыря меняется на белесый;
  • болезненные и зудящие;
  • вокруг – красноватый ободок;
  • после того, как они лопнут, появляются болезненные эрозии диаметром до 3 мм, окаймленные красным ободком;
  • вскоре язвочки покрываются корочками, отпадающими за 2-3 дня, не оставляя на коже следов после себя, в некоторых случаях – только темные пятна.

Вирусная пузырчатка ладоней

При вирусной пузырчатке полости рта повышается температура, во рту появляются желтоватые пузырьки с красным ободком вокруг. Сыпь сопровождается галитозом. Болят пузырьки сами по себе, боль усиливается при попадании на них пищи или питья, особенно если они кислые, холодные, горячие или острые.

Кроме сыпи во рту, если болен ребенок, отмечается кашель, рвота, позже появляются пузыри на конечностях. Они располагаются на подошвах, ладонях, боковых поверхностях стоп и кистей. В более тяжелых случаях сыпные элементы покрывают локти, колени, промежность и ягодицы. Болезнь может привести к увеличению подчелюстных и шейных лимфоузлов.

Смотрите видео про диагностику пузырчатки:

Вирусная пузырчатка ротовой полости очень напоминает ангину, поэтому для постановки диагноза нужно обращаться к врачу-инфекционисту. Этот шаг нужен для того, чтобы не были назначены антибиотики пенициллинового ряда, которые лечат ангину, но при энтеровирусной инфекции могут вызывать появление особой мелкопятнистой сыпи.

Вирусная пузырчатка полости рта

Высокая температура при вирусной пузырчатке любой локализации обычно держится до 5 суток, потом спадает, и больной чувствует облегчение состояния. В общем, от начала заболевания до полного отпадания всех корочек проходит около 10 суток. После этого человек, ощущая себя полностью здоровым, еще 3 месяца выделяет вирус с калом.

Если отмечалась вирусная пузырчатка конечностей, через неделю или чуть дольше у человека могут отслаиваться ногти. Этот процесс безболезненный и обратимый – через 2 недели вырастают новые ногтевые пластины.

Фото сыпи при вирусной пузырчатке

Вирусная пузырчатка конечностей

Осложнения

Вызванная энтеровирусами или вирусами Коксаки, вирусная пузырчатка может осложниться такими тяжелыми состояниями, как:

  • пневмония;
  • энцефалит;
  • менингит;
  • миокардит – воспаление ткани сердечной мышцы. Оно возникает, в основном, при Коксаки-поражениях. Связано это с тем, что в структуре вируса и в миокарде есть сходный участок. Иммунная система, начиная атаковать микроб, обнаруживает, что подобный локус есть и в структуре клеток сердечной мышцы. Принимая его за вирус, иммунитет атакует и сердце;
  • вирусная пузырчатка при беременности, развиваясь в первом триместре, может вызвать самопроизвольный аборт или такие пороки развития плода, которые могут быть несовместимы с жизнью.

Энтеровирусная инфекция обычно протекает легко, но в некоторых случаях ее осложнения могут стать причиной летального исхода.

Диагностика

Диагноз вирусной пузырчатки обычно ставится при осмотр

Bирусная пузырчатка полости рта и конечностей: Обзор темы

Что такое вирусная пузырчатка полости рта и конечностей у детей?

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей у детей – распространенная детская болезнь. Заболевание вызывает опухоль во рту, на руках, стопах, иногда на ягодицах и ногах. Опухоль во рту может причинять много боли и ребенку может быть трудно есть. Это неопасное заболевание и обычно все симптомы пропадают через неделю или около того.

Заболевание встречается в любое время года, но чаще всего вирусная пузырчатка рта и конечностей встречается летом и осенью.

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей не имеет ничего общего с другими заболеваниями, которые имеют похожие названия: ящур (иногда это заболевание еще называют молочницей) или «коровье бешенство». Эти заболевания встречаются практически только у животных.

Что вызывает вирусную пузырчатку полости рта и конечностей у детей?

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей у детей – распространенная детская болезнь, вызываемая вирусом под названием энтеровирус (кишечный вирус).

Вирус легко распространяется при чихании и кашле. Вы также можете заразится, вступив в контакт с зараженным стулом, например, при смене подгузников. Очень часто вспышки заболевания наблюдаются в границах общины. Чаще всего дети распространяют заболевание в течение нескольких первых недель заболевания. Но вирус сохраняется в стуле и иногда может распространяться в течение нескольких месяцев после того, как волдыри уже стухли, а ранки затянулись.

Обычно проходит от 3 до 6 дней после того, как у человека, попавшего под воздействие вируса пузырчатки полости рта и конечностей, проявляются симптомы заболевания. Это называется инкубационным периодом.

Какие симптомы?

Сначала ребенок может чувствовать себя уставшим, у него может воспалится горло, и подняться температур. Затем через день или два у ребенка могут появится ранки или волдыри на руках, стопах, во рту и иногда на бедрах. В некоторых случаях у ребенка появится сыпь до того, как выступят волдыри. Волдыри могут лопнуть и покрыться корочкой. Ранки и волдыри пропадают примерно через неделю.

Как ставится диагноз вирусная пузырчатка полости рта и конечностей у детей?

Доктор сможет поставить диагноз вирусная пузырчатка полости рта и конечностей основываясь на проявлении вышеописанных симптомов и основываясь на осмотре ранок и волдырей.

Как лечить это заболевание?

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей у детей не требует специального лечения. В большинстве случаев заболевание проходит через 7-10 дней. Вы можете воспользоваться нижеперечисленными советами, чтоб ослабить симптомы, проявляемые у ребенка:

  • Предложите ребенку употреблять много прохладных напитков. Ребенку также можно предложить газированные напитки и мороженное.

  • Не давайте ребенку кислые или острые и пряные продукты и напитки, например, сальса или апельсиновый сок. Эти продукты могут раздражать ткани в ротовой полости.

  • Для уменьшения боли или для снижения жара, дайте ребенку ацетаминофен (например, Тайленол) или ибупрофен (например, Адвил). Не давайте ребенку аспирин, его связывают с возникновением синдрома Рейе.

Чтобы заболевание не распространялось:

  • Приучите всех членов семьи часто мыть руки. Очень важно помыть руки после смены подгузников заболевшего ребенка. Это происходит потому что вирус может сохраняться в стуле несколько месяцев подряд после того как волдыри прошли.

  • Не разрешайте ребенку делится игрушками и не целуйте его, пока он инфицирован.

  • Если ребенок ходит в школу или в детский сад, поговорите с персоналом о том, когда ребенок может вернуться.

  • При нанесении лосьона, крема или мази на волдыри ребенка носите латексные или резиновые перчатки.

Ящур

Ящур – вирусная инфекция, которая встречается у животных, например, у крупного рогатого скота, овец, свиней (парнокопытные животные). Это заболевание никак не связано с вирусной пузырчаткой полости рта и конечностей, которая встречается у людей – эти два заболевания вызваны абсолютно разными вирусами. Вирус, вызывающий развитие ящура, может распространяться от животного к животному при непосредственном контакте с инфицированным животным или в результате контакта с пищей или другими предметами, которые были заражены. Человек, ухаживающий за животными, может распространять заболевание от одного животного к другому через зараженную одежду, обувь, или другие зараженные предметы.

Коровье бешенство

Коровье бешенство (коровья губчатая энцефалопатия, КГЭ) – это перерожденное и обычно фатальное заболевание, которое влияет на центральную нервную систему крупного рогатого скота, овец, коз. Люди не могут заболеть коровьим бешенством, но в очень редких случаях они болеют одной из форм этого заболевания под названием болезнь Крейтцфельда – Якоба, если употребляют в пищу нервные ткани (мозг или спинной мозг) скота, инфицированного коровьим бешенством. Никто точно не знает, что вызывает коровье бешенство. По одной из теорий заболевание вызвано изменением формы некоторых протеинов, которые встречаются в клетках животного. Подобные изменения могут быть вызваны другими анормальными протеинами под названием прионы. У инфицированных коров анормальные протеины (прионы) встречаются в мозгу, спинном мозге, и в малом кишечнике. По другой теории коровье бешенство вызвано вирусом, вызывающим изменение протеинов до аномального уровня (прионы).

Энтеровирус

Энтеровирус, например, вирус Коксаки и ЕСНО-вирусы, живут в кишечниках людей и других животных. Обычно энтеровирусы не вызывают заболеваний, но при определенных условиях это может произойти. Инфицированные люди передают вирусы друг от друга через загрязненную пищу, воду или другие предметы.

Bирусная пузырчатка полости рта и конечностей

Что такое вирусная пузырчатка полости рта и конечностей у детей?

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей у детей – распространенная детская болезнь. Заболевание вызывает опухоль во рту, на руках, стопах, иногда на ягодицах и ногах. Опухоль во рту может причинять много боли и ребенку может быть трудно есть. Это неопасное заболевание и обычно все симптомы пропадают через неделю или около того.

Заболевание встречается в любое время года, но чаще всего вирусная пузырчатка рта и конечностей встречается летом и осенью.

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей не имеет ничего общего с другими заболеваниями, которые имеют похожие названия: ящур (иногда это заболевание еще называют молочницей) или «коровье бешенство». Эти заболевания встречаются практически только у животных.

Что вызывает вирусную пузырчатку полости рта и конечностей у детей?

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей у детей – распространенная детская болезнь, вызываемая вирусом под названием энтеровирус (кишечный вирус).

Вирус легко распространяется при чихании и кашле. Вы также можете заразится, вступив в контакт с зараженным стулом, например, при смене подгузников. Очень часто вспышки заболевания наблюдаются в границах общины. Чаще всего дети распространяют заболевание в течение нескольких первых недель заболевания. Но вирус сохраняется в стуле и иногда может распространяться в течение нескольких месяцев после того, как волдыри уже стухли, а ранки затянулись.

Обычно проходит от 3 до 6 дней после того, как у человека, попавшего под воздействие вируса пузырчатки полости рта и конечностей, проявляются симптомы заболевания. Это называется инкубационным периодом.

Какие симптомы?

Сначала ребенок может чувствовать себя уставшим, у него может воспалится горло, и подняться температур. Затем через день или два у ребенка могут появится ранки или волдыри на руках, стопах, во рту и иногда на бедрах. В некоторых случаях у ребенка появится сыпь до того, как выступят волдыри. Волдыри могут лопнуть и покрыться корочкой. Ранки и волдыри пропадают примерно через неделю.

Как ставится диагноз вирусная пузырчатка полости рта и конечностей у детей?

Доктор сможет поставить диагноз вирусная пузырчатка полости рта и конечностей основываясь на проявлении вышеописанных симптомов и основываясь на осмотре ранок и волдырей.

Как лечить это заболевание?

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей у детей не требует специального лечения. В большинстве случаев заболевание проходит через 7-10 дней. Вы можете воспользоваться нижеперечисленными советами, чтоб ослабить симптомы, проявляемые у ребенка:

  • Предложите ребенку употреблять много прохладных напитков. Ребенку также можно предложить газированные напитки и мороженное.

  • Не давайте ребенку кислые или острые и пряные продукты и напитки, например, сальса или апельсиновый сок. Эти продукты могут раздражать ткани в ротовой полости.

  • Для уменьшения боли или для снижения жара, дайте ребенку ацетаминофен (например, Тайленол) или ибупрофен (например, Адвил). Не давайте ребенку аспирин, его связывают с возникновением синдрома Рейе.

Чтобы заболевание не распространялось:

  • Приучите всех членов семьи часто мыть руки. Очень важно помыть руки после смены подгузников заболевшего ребенка. Это происходит потому что вирус может сохраняться в стуле несколько месяцев подряд после того как волдыри прошли.

  • Не разрешайте ребенку делится игрушками и не целуйте его, пока он инфицирован.

  • Если ребенок ходит в школу или в детский сад, поговорите с персоналом о том, когда ребенок может вернуться.

  • При нанесении лосьона, крема или мази на волдыри ребенка носите латексные или резиновые перчатки.

Ящур

Ящур – вирусная инфекция, которая встречается у животных, например, у крупного рогатого скота, овец, свиней (парнокопытные животные). Это заболевание никак не связано с вирусной пузырчаткой полости рта и конечностей, которая встречается у людей – эти два заболевания вызваны абсолютно разными вирусами. Вирус, вызывающий развитие ящура, может распространяться от животного к животному при непосредственном контакте с инфицированным животным или в результате контакта с пищей или другими предметами, которые были заражены. Человек, ухаживающий за животными, может распространять заболевание от одного животного к другому через зараженную одежду, обувь, или другие зараженные предметы.

Коровье бешенство

Коровье бешенство (коровья губчатая энцефалопатия, КГЭ) – это перерожденное и обычно фатальное заболевание, которое влияет на центральную нервную систему крупного рогатого скота, овец, коз. Люди не могут заболеть коровьим бешенством, но в очень редких случаях они болеют одной из форм этого заболевания под названием болезнь Крейтцфельда – Якоба, если употребляют в пищу нервные ткани (мозг или спинной мозг) скота, инфицированного коровьим бешенством. Никто точно не знает, что вызывает коровье бешенство. По одной из теорий заболевание вызвано изменением формы некоторых протеинов, которые встречаются в клетках животного. Подобные изменения могут быть вызваны другими анормальными протеинами под названием прионы. У инфицированных коров анормальные протеины (прионы) встречаются в мозгу, спинном мозге, и в малом кишечнике. По другой теории коровье бешенство вызвано вирусом, вызывающим изменение протеинов до аномального уровня (прионы).

Энтеровирус

Энтеровирус, например, вирус Коксаки и ЕСНО-вирусы, живут в кишечниках людей и других животных. Обычно энтеровирусы не вызывают заболеваний, но при определенных условиях это может произойти. Инфицированные люди передают вирусы друг от друга через загрязненную пищу, воду или другие предметы.

Вирусная пузырчатка у взрослых: лечение и симптомы инфекции

Инфекционное недомогание носит сезонный характер и чаще диагностируется в весенне-летний период. Распространяется воздушно–капельным или контактным путем. Вспышки заболевания характерны для коллективов, где существует тесное общение между людьми.

Причины

Причиной вирусной пузырчатки у взрослых принято считать энтеровирусы Коксаки А16 и EV71. С момента инфицирования до появления первых симптомов недомогания проходит 4–6 суток. Все это время и несколько месяцев после выздоровления человек является носителем инфекции.

Вирус Коксаки обычно вызывает поражение ладоней и подошв. Такая форма заболевания протекает легко и без последствий. Энтеровирус EV71 намного опаснее — он становится причиной энтеровирусной ангины, которая часто и тяжело осложняется.

У взрослых вирусная пузырчатка диагностируется редко. Инфекции в большей степени подвержены люди после 45 лет с ослабленным иммунитетом либо имеющие наследственную склонность к вирусной патологии. Шанс заразиться появляется и у тех, кто в этом возрасте впервые выехал на отдых за границу или в другое незнакомое место, т. е. туда, где «живут» неизвестные иммунитету бактерии.

Не следует путать вирусную пузырчатку с истинной. Эти редкие болезни имеют схожую симптоматику, но разные причины возникновения.

Обыкновенная пузырчатка развивается как аутоиммунный патологический процесс и протекает очень тяжело, в то время как вирусное поражение хоть и является заразным, редко вызывает серьезные осложнения и быстро проходит.

Симптомы

Инфекционная пузырчатка проявляется россыпью везикул (пузырьков), заполненных прозрачной жидкость. Излюбленное место локализации — ротоглотка, ладони и область между пальцами, подошвы.

Общие симптомы вирусного поражения у взрослых:

  • повышение температуры до 37,2 °C;
  • вялость, быстрая утомляемость, потеря работоспособности;
  • дискомфорт в животе, иногда диарея;
  • ломота в суставах и боль в мышцах.

Если вирусная пузырчатка возникает в полости рта, общая симптоматика дополняется першением в горле, насморком, повышенным слюноотделением, проблемами с пережевыванием и глотанием пищи. У пациента появляется неприятный запах изо рта и носовых ходов.

При поражении кожи может наблюдаться болезненность, зуд, отечность тканей, раздражение. Порой пузырьки лопаются, оставляя после себя засохшие корки или эрозии.

Еще одним типичным симптомом вирусной пузырчатки является увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Иногда кожа над ними краснеет, больной жалуется на тошноту, тяжесть в голове, кашель, слезотечение.

Какой врач лечит вирусную пузырчатку?

Диагностикой и лечением неприятной сыпи занимаются инфекционист и дерматолог. Если такие специалисты в местной поликлинике отсутствуют, необходимо подойти к участковому терапевту.
Иногда симптомы вирусной инфекции побуждают больного обратиться за консультацией к зубному врачу. Осмотрев высыпания в ротовой полости, стоматолог всегда отправляет пациента к профильному специалисту.

Диагностика

В большинстве случаев определить вирусную пузырчатку удается уже при первом осмотре. Для исключения присоединения вторичной инфекции или появления осложнений, больному назначают дополнительные исследования:

  • клинический и биохимический анализ крови;
  • тест на наличие антител;
  • изучение содержимого везикул;
  • мазок из зева;
  • общий анализ кала.

В некоторых случаях пациенту рекомендуется выполнить диагностические пробы Никольского. Тест помогает дифференцировать вирусную пузырчатку от других заболеваний со схожей симптоматикой.

При подозрении на миокардит проводят эхокардиографию, помогающую обнаружить нарушение движения сердечных стенок.

В подавляющем большинстве случаев вирусная пузырчатка заканчивается формированием стойкого иммунитета к возбудителю, поэтому неприятный диагноз ставится один раз в жизни и только тем взрослым, кто не переболел инфекцией в детстве.

Лечение

врач назначает лечение вирусной пузырчатки

Лечение при вирусной пузырчатке носит чисто симптоматический характер и направлено на улучшение самочувствия пациента. Терапия заключается в соблюдении полупостельного режима, обильном питье, приеме витаминов и повышении иммунитета. Заболевание чаще всего заканчивается самостоятельно через 10–14 суток.

Для устранения дискомфорта и симптомов пузырного поражения у взрослых применяют следующие группы препаратов:

  • противоаллергические — Диазолин, Фенистил, Цитрин, Эриус, Супрастин;
  • жаропонижающие — Аспирин, Парацетамол, Нимесил, Тайленол, Ибупрофен;
  • кортикостероиды — Дексаметазон, Преднизолон;
  • цитостатики — Метотрексат, Зексат, Сандиммун, Цитарабин, Азатиоприн.

Из противовирусных препаратов при вирусной пузырчатке чаще всего принимают Лаферон, Циклоферон и Виферон.

Местное лечение предусматривает назначение антисептиков (Мирамистин, Хлоргексидин) и комбинированных препаратов с болеутоляющим и обеззараживающим действием (мазь Офлокаин). Для заживления кожных покровов используют Бепантен, Солкосерил, линимент Вишневского, Левомеколь.

Лечение вирусной пузырчатки в ротовой полости проводят с помощью полосканий противомикробными и анестезирующими растворами — Орасепт, Фортеза. Можно использовать настои противовоспалительных трав: ромашки аптечной, цветков календулы, коры дуба, василька. Хорошо помогают примочки с соком столетника или свежей крапивы, маслом облепихи.

Поддерживающее лечение основано на приеме витаминных препаратов, в частности, эргокальциферола, поскольку именно он участвует в образовании кожных пептидов, необходимых для выработки местного иммунитета. Также следует употреблять больше микроэлементов — магния, кальция, калия, селена и цинка.

Диета

При появлении везикул в полости рта взрослому больному рекомендуется исключить из питания горячие, кислые и острые блюда, ограничить употребление продуктов, которые могут спровоцировать аллергическую реакцию. Следует отказаться от курения и спиртного.

Лечение вирусной пузырчатки будет более эффективным, если отдать предпочтение свежим овощам, фруктам, жидким кашам-размазням и супам-пюре. Такой рацион ускорит восстановление слизистой и не причинит дополнительного вреда.

Осложнения

Вирусная инфекция у взрослых обычно протекает без серьезных последствий, но если ее не лечить, способна осложниться тяжелыми заболеваниями:

  • пневмонией;
  • миокардитом;
  • энцефалитом;
  • асептическим менингитом;
  • появление генерализованной сыпи;
  • миелитом с параличами.

Возникновение вирусной пузырчатки во время беременности, особенно в I триместре, может привести к выкидышу или вызвать пороки развития плода, иногда несовместимые с жизнью.

Профилактика

Поскольку вирусная пузырчатка заразна, все меры предотвращения заболевания направлены на избежание инфицирования. Стандартная профилактика включает в себя:

  • мытье рук после контакта с посторонними лицами, посещения общественных мест и автотранспорта;
  • избегание любых встреч с заведомо больными людьми;
  • полоскание рта и промывание носовой полости по возвращении домой с улицы.

Если приходится ухаживать за пострадавшим родственником, необходимо надевать перчатки и маску, тщательно мыть посуду и проводить ежедневную влажную уборку. Больному следует выделить отдельное полотенце, постельное белье и предметы гигиены. После выздоровления необходимо выполнить антисептическую обработку помещения, а также всех вещей, до которых он дотрагивался.

Взрослые, перенесшие вирусную пузырчатку, должны состоять на учете у дерматолога и ежегодно проходить диспансеризацию, а также ограничить на время физическую активность, избегать стрессов и переутомления.

В течение 6 месяцев после болезни рекомендуется как можно чаще менять нательное и постельное белье, обрабатывать руки антисептиком и полоскать рот противовоспалительными препаратами. Такие несложные мероприятия помогут избежать рецидива вирусной инфекции и окончательно вылечиться.

Автор: Елена Медведева, врач,
специально для Dermatologiya.pro

Полезное видео про диагностику пузырчатки

Пузырчатка болезнь. Фото у взрослых, детей, лечение, симптомы, осложнения

Заболевание чаще провоцирует вирус Коксаки. Пузырчатка характеризуется крупными высыпаниями. Содержание пузырей может быть прозрачным или с кровяными примесями. Болезнь поражает подошвы, ладони, пальцы и слизистую ротовой полости. Фото у взрослых начальной стадии позволит дифференцировать патологию и своевременно обратиться к дерматологу для получения специальной терапии.

Содержание записи:

Что такое пузырчатка?

Болезнь характеризуется появлением пузырей (буллы) на поверхности кожи и слизистых оболочках. В группе риска находятся дети и взрослые от 40 до 60 лет. Пузырчатка – болезнь у взрослых (фото симптомов патологии поможет своевременно на нее отреагировать) аутоиммунного характера. В сложных ситуациях патология влечет за собой летальный исход на фоне возникновения серьезных осложнений.

Виды вирусной пузырчатки

Чаще встречается именно вирусная (инфекционная, энтеровирусная) разновидность пузырчатки. В случае своевременного обследования и грамотной терапии, прогноз благоприятный. Пациенты успешно выздоравливают без последствий.

Существуют также и другие виды заболевания:

Название Описание
Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка. Форма болезни характеризуется поражением слизистых и кожных покровов у новорожденных. Сопровождается волдырями, вскрывающимися даже при легком касании одежды. На их месте образуются болезненные кровоточивые эрозии с потрескавшимися краями. Пациент плохо спит, становится раздражительным и вялым. Тревожат мышечные и головные боли. Обширные и гнойные патологические процессы влекут за собой серьезные осложнения, даже смерть человека.
Вегетирующая. Болезнь характеризуется локальными очаговыми поражениями. Без своевременного лечения вегетирующий тип перестает в вульгарную пузырчатку.
Эксфолиативная (листовидная). Хроническая форма болезни, которая влечет за собой серьезные осложнения. Чаще встречается у детей. Неглубокие очаги поражения возникают на волосистой поверхности. Волдыри вскрываются, шелушатся и от них исходит неприятный запах. Пока заживают старые язвы, под ними образуются новые пузыри. В некоторых ситуациях у ребенка поднимается температура тела.
Себорейная (эритематозная) пузырчатка. Симптомы патологии схожи с признаками себорейного дерматита. Болезнь развивается на фоне применения лекарственных препаратов (бесконтрольный прием антибиотиков). Протекает легко и без осложнений. Высыпания поражают лицо, грудь, спину и волосистую часть тела. Сначала появляются воспаленные пятна, на их месте образуются пузыри, которые лопаются и оставляют после себя корочку серо-желтого цвета.

Пузырчатка. Фото, симптомы и лечение у взрослых, детей

Вирусная пузырчатка поражает подошвы и ладони. Возбудителями являются энтеровирусы типа А16 и 71. В большинстве случаев болезнь проходит в легкой форме. Сложное течение патологии усугубляется энцефалитом или менингитом. Пациент чувствует себя плохо, ухудшается сон и аппетит.

Механизм образования пузырей

Пузырчатка — болезнь у взрослых, фото которой поможет в домашней диагностике и заставит человека обратиться в больницу для обследования. Патология в первую очередь поражает ротовую полость.

Образуются пузыри, затем они вскрываются и на их месте остаются болезненные язвы. Следом высыпания поражают кожный покров, стремительно распространяясь. После вскрытия пузырей остаются мокнутий или язвы, покрытые сверху коркой. Повышается риск попадания инфекции в открытые раны.

Причины развития болезни у взрослых и детей

Существуют определенные провоцирующие факторы, на фоне которых развиваются патологические процессы. Установить причину пузырчатки важно, поскольку от источника проблемы зависит терапия, которую подбирает врач дерматолог.

Вирусная пузырчатка у детей: симптомы, лечение, фото

Вирусная пузырчатка у детей – дерматологическое поражение кожи пузырями, которые быстро распространяются, разрастаются и сливаются. Болезнь характеризуется медленным течением, переходящим в стадию обострения и сменяющимся ремиссией. Вирусная пузырчатка достаточно опасна для маленьких детей, если она запущена. В особо опасных случаях отмечается летальный исход, поэтому врачебная помощь необходима сразу при обнаружении первых симптомов.

Причины

Возникновение заболевания связывают с аутоиммунными нарушениями, когда процессы в тканях между клетками нарушаются, и появляются многочисленные пузыри по всему телу. Большое влияние имеет и генетический фактор, в этом случае ребенок попадает в группу риска.

Симптомы различных форм болезни

virusnaya-puzyrchatka

virusnaya-puzyrchatka

Вульгарная

Обычная вирусная форма заболевания, встречающаяся наиболее часто и характеризующаяся появлением водянистых пузырей. Основные симптомы – появление сыпи в слизистой оболочке ротовой полости, а затем распространение очага по всем участкам тела. Сыпь локализуется в паховых и подмышечных впадинах, но не всегда становится заметной сразу. С прогрессированием болезни на теле могут образовываться огромные пузыри, из которых при проколе вытекает кровянистый или прозрачный секрет. Поверхность образований очень тонкая по структуре и легко прорывается от любых незначительных механических повреждений. По мере высыхания поверхности пузырей образовывается корочка, имеющая коричневую окраску. Верхние слои кожи, находящиеся среди пузырей при протирании легко отслаиваются.

Общие проявления вульгарной пузырчатки – недомогание, чувство слабости, повышение температуры, болевые ощущения при проглатывании слюны и приёме пищи.

Болезнь несёт в себе множество осложнений, переходя в злокачественную форму, со временем поражаются почки, печень и сердечная мышца, что может привести к летальному исходу.

Себорейная

На теле у детей появляются небольшие пузыри, которые быстро подсыхают и покрываются жёлтыми или коричневыми корочками в виде чешуи. Они образовываются на лице и в волосах, затем сыпь распространяется в область спины и груди. Пузыри себорейной формы практически не встречаются в слизистой оболочки рта. После удаления высохшей корочки на месте пузыря наблюдаются мокнущие эрозии. Для заболевания характерно длительное течение с благоприятным прогнозом.

Листовидная

Первые симптомы этой формы болезни – плоские вялые пузыри с тонкой поверхностью, которая слегка выступает над кожными покровами. Обычно сыпь возникает на любом участке кожных покровов. При разрыве поверхности пузырей видны эрозии, которые долго не заживают, причиняя сильнейший дискомфорт больному ребенку. Плёнки пузырей высыхают и приобретают вид чешуйчатых пластинок, нарастающих друг на друга.

Листовидная форма болезни опасна тем, что пузыри появляются постоянно, сливаясь с поражёнными очагами и образовывая одну сплошную рану на поверхности тела.

Ещё одни симптомы листовой пузырчатки – нарушение водно-солевого обмена и повышение температуры. Для болезни характерно длительное хроническое течение.

Диагностика

Заболевание выявляет дерматолог после визуального осмотра, а также проводит гистологический, цитологический и иммунологический анализ. При вирусной пузырчатке у детей появляются многочисленные ранки, которые распространяются на подошвах, в области ладоней, пальцах рук и ног. В полости рта образовываются небольшие ранки, спровоцированные кишечным возбудителем, который легко распространяется во время кашля и чихания. По статистике патология наиболее часто проявляется у девочек в возрасте до 10 лет.

Особенности

У детей такое заболевание протекает гораздо легче, чем у взрослых. Постепенно пузыри подсыхают и разрываются. Обычно перед появлением образований и эрозий начинается сыпь, которая не проявляется зудом, но сопровождается повышенной температурой. Вирус с лёгкостью передаётся от больного ребёнка к здоровому через фекально-оральный путь. Основная причина заражения болезнью – несоблюдение правил личной гигиены и слишком слабый иммунитет ребёнка.

Лечение

Если родители вовремя обнаружат симптомы и обратятся к специалисту, то лечение болезни не затягивается больше чем на 10 дней. Вирус сохраняется у детей в испражнениях, и вполне может проявиться после нескольких недель или месяцев, когда уже пузыри полностью затянулись. Злокачественная форма несёт большие осложнения, поэтому важно своевременное лечение болезни на ранней стадии.

Лечение пузырчатки относится к сложному процессу, поэтому о самостоятельном назначении препаратов не может быть и речи. Болезнь стремительно прогрессирует, поражая большие участки кожных покровов, и провоцируют сбой в функционировании жизненно важных органов.

Лечение пузырчатки проводится только в условиях стационара под наблюдением дерматологов. Показана гормональная терапия, где включены кортикостероидные препараты в больших дозировках. Для детей важен постоянный контроль сахара в моче, артериального давления и соблюдение гигиены. Показана специальная диета, рацион которой не раздражает поражённую слизистую рта. Развитие вторичной инфекции исключается, если ребёнку часто меняют нательное бельё и постельные принадлежности.

Лечение препаратами проводится до тех пор, пока не прекратятся высыпания на коже. Если терапия даёт положительные результаты, приём препаратов не отменяется, потому что резкая отмена кортикостероидов может привести к обострению болезни. Помимо гормональной терапии применяется симптоматическое лечение, облегчающее проявление болезни на разной стадии.

Pemphigus foliaceus: симптомы, диагностика и лечение

Pemphigus foliaceus является частью группы аутоиммунных заболеваний пузырчатки. Аутоиммунные заболевания возникают, когда иммунная система организма атакует здоровые ткани. При листовидной пузырчатке иммунная система повреждает клетки кожи, называемые кератиноцитами.

Pemphigus foliaceus (PF) вызывает волдыри, порезы и корки на коже. Язвы могут быть болезненными и непривлекательными, но ПФ — довольно доброкачественное заболевание, которое обычно не вызывает других проблем со здоровьем.

Хроническое рецидивирующее заболевание, ПФ, не поддается лечению. Однако у некоторых людей наступает спонтанная ремиссия, что означает, что симптомы у них недолго. Симптомы ПФ также можно контролировать с помощью лечения.

Краткие сведения о листовидной пузырчатке:

  • ЛП — это тип аутоиммунного заболевания.
  • Люди с ЛП обычно имеют хорошее здоровье.
  • Симптомы включают твердые, чешуйчатые и сухие волдыри или пятна.
  • Лечение может помочь, но PF — хроническое, повторяющееся состояние.

Когда человек болен ПФ, его иммунная система вырабатывает антитела, которые прикрепляются к белку, называемому десмоглеин-1.

Этот белок находится в липких пятнах на клетках кожи, называемых десмосомами.

Когда антитела прикрепляются к этому белку, клетки кожи отделяются друг от друга, что приводит к образованию пузырей и шелушению кожи.

В отличие от других форм пузырчатки, симптомы PF обычно не затрагивают слизистые оболочки, такие как рот или глаза.

Симптомы ПФ включают:

  • Небольшие кожные пузыри, заполненные жидкостью, которые обычно начинаются на лице, волосистой части головы или туловище.
  • Разорванные волдыри, которые вызывают язвы, карманы или рубцы на коже.
  • Чешуйчатые воспаленные болезненные пятна на коже. Эти пятна появляются после того, как лопаются волдыри. Некоторые люди могут заметить симптомы только после того, как волдыри лопнут.
  • Жжение, боль и зуд на месте волдырей.
  • Хронические кожные инфекции из-за разорванных и раздраженных волдырей.

Волдыри и поражения, вызванные PF, могут вызывать тревогу, но они не указывают на наличие другого заболевания. Сама по себе пузырчатка не опасна для жизни. Однако сильное образование пузырей делает кожу уязвимой для серьезных инфекций. Эти инфекции могут стать опасными для жизни, если их не лечить.

Признаки кожной инфекции включают:

  • гной на кожной ране
  • сильная боль на месте волдыря
  • красные полосы из раны или волдыря
  • лихорадка
  • истощение
  • тошнота

Как при многих других аутоиммунных заболеваниях причина ПФ до сих пор полностью не изучена.

Исследователи считают, что роль играют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Это означает, что людям, которые генетически предрасположены к PF, может понадобиться триггер из окружающей среды для развития симптомов.

Некоторые факторы, повышающие риск ПФ, а также других форм пузырчатки, включают:

  • Этническая принадлежность и географическое положение — люди, живущие в Юго-Восточной Европе, на Ближнем Востоке и в Индии, более уязвимы к пузырчатке, так как евреи-ашкенази.
  • Пол — женщины чаще, чем мужчины, заболевают ПФ.
  • Лекарства — некоторые противовоспалительные препараты, особенно содержащие серу, могут вызывать ПФ. Когда люди прекращают принимать эти препараты, вероятность исчезновения симптомов ПФ составляет 50 процентов.
  • Воздействие солнца — PF может срабатывать после воздействия солнца или солнечного ожога.
  • Укусы насекомых — в Южной Америке переносимый насекомыми вирус под названием fogo selvagem (FS) может вызывать пузырчатку.

Приступы пузырчатки вызывают обширные волдыри, которые трудно не заметить. Его характерный рисунок на коже головы, лице и туловище отличает его от большинства других кожных заболеваний. Чтобы подтвердить подозрение на пузырчатку, врач может:

  • Провести биопсию — врач через иглу возьмет небольшой образец ткани из волдыря. Рассмотрев ткань под микроскопом, врач может подтвердить диагноз.
  • Выполните химическую биопсию — с помощью этого теста врач наносит химические вещества на кожу, чтобы определить, какой тип пузырчатки вызвал волдыри.
  • Анализ крови для измерения уровня антител к пузырчатке в крови — для получения образца для этого анализа кровь берется из вены, обычно в руке.

Врач, обычно дерматолог, также тщательно изучит медицинский анамнез. Это может помочь определить, спровоцировал ли фактор окружающей среды вспышку пузырчатки и присутствуют ли какие-либо другие аутоиммунные состояния. Врач также может спросить о семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний.

Единого лекарства от этого состояния не существует.Врачи не уверены, почему у некоторых людей наступает ремиссия и они не нуждаются в лечении, в то время как другие продолжают бороться с агрессивными вспышками даже при лечении. Как только у кого-то возникает вспышка PF, он более уязвим для последующей вспышки.

У некоторых людей вспышки носят непрерывный характер. Другие переживают периоды выздоровления, за которыми следует рецидив.

Варианты лечения PF включают:

  • Устранение триггеров инфекции — некоторые люди переживают вспышку болезни во время стресса, поэтому снижение стресса может помочь сдержать симптомы.Отказ от лекарств, вызывающих ПФ, также может устранить волдыри.
  • Стероидные препараты — стероиды, такие как преднизон, могут замедлить течение болезни. Однако стероиды могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как увеличение веса, изменения настроения и проблемы с печенью, поэтому врач должен тщательно контролировать использование стероидов.
  • Госпитализация — тяжелая вспышка ПФ может потребовать госпитализации, чтобы снизить риск заражения или вылечить инфекцию, которая начала распространяться.
  • I mmunosuppressants — эти препараты подавляют действие иммунной системы, снижая ее способность атаковать здоровые ткани. Иммунодепрессанты могут повышать риск инфекций и других заболеваний, поэтому людям, принимающим эти препараты, может потребоваться изменить образ жизни.
  • Антибиотики — пероральные или внутривенные (IV) антибиотики могут бороться с инфекциями, вызванными поражениями ЛП.
  • Противовоспалительные препараты — эти препараты уменьшают воспаление и могут бороться с рядом аутоиммунных заболеваний, включая ПФ.
  • Biologics — эти передовые препараты используют биологические агенты для лечения болезни несколькими способами. Лекарство под названием Ритуксимаб показало значительные перспективы, приведя к ремиссии у 86 процентов пациентов в одном клиническом испытании.

Люди с ЛП могут вести относительно нормальный образ жизни, но им может потребоваться отгул на работе или в школе для лечения или уменьшения стресса. Они также могут испытывать связанные с наркотиками побочные эффекты, тревогу или депрессию, а также стеснение по поводу своей кожи.

PF является частью группы заболеваний, в которую также входят:

  • Pemphigus vulgaris — самая распространенная форма пузырчатки в США, пузырчатка обыкновенная, чаще поражает слизистые оболочки, включая ротовую полость.
  • Pemphigus Vegetans — эта форма пузырчатки является разновидностью пузырчатки обыкновенной. Он вызывает толстые язвы под мышками и в паху.
  • Пемфигус IgA — вызванный антителом под названием IgA, эта форма пузырчатки вызывает менее серьезные пузыри, заполненные гноем.
  • Паранеопластическая пузырчатка — эта редкая форма пузырчатки возникает у людей, больных раком, и может вызывать язвы во рту и веках, а также серьезные проблемы с легкими.

Pemphigus Vulgaris и Pemphigus Foliaceus

1. Введение

Слово «пузырчатка» происходит от греческого термина «пузырчатка», означающего пузырек или пузырек. Пемфигус представляет собой группу аутоиммунных заболеваний (см. Таблицу 4), характеризующихся внутри- эпителиальные пузыри, приводящие к образованию поверхностных пузырьков или пузырей, которые легко разрываются, что приводит к изъязвлению слизистой и / или кожных покровов.Хотя пузырчатка встречается редко, она вызывает значительную заболеваемость и потенциальную смертность пациентов. Двумя основными подтипами являются вульгарная пузырчатка (PV) и листовидная пузырчатка (PF), из которых PV является наиболее распространенным и клинически наиболее агрессивным вариантом, связанным со значительной заболеваемостью и смертностью, составляя 70% всех зарегистрированных случаев пузырчатки. Менее распространенные формы и варианты включают паранеопластическую пузырчатку, пузырчатку, вызванную лекарствами, и пузырчатку IgA. Эта глава книги посвящена диагностике и лечению PV и PF.

2. Эпидемиология

По оценкам, заболеваемость пузырчаткой составляет 1–16 случаев в год на миллион человек [1], [2]. ПВ — наиболее распространенный тип пузырчатки, обнаруживаемый в США и Европе. В США PV в 5 раз более распространен, чем PF [3]. Напротив, PF более распространен в некоторых странах, таких как Финляндия и Южная Африка [4], а эндемичный сорт Fogo Salvegem поражает до 3% населения в пострадавших сельских регионах Бразилии, Колумбии и Туниса [5]. — [7].

3. Патогенез

Патогенез пузырчатки включает нацеливание на молекулы межкератиноцитарной адгезии аутоантителами, что приводит к акантолизу и последующему образованию пузырей.Существует четыре подтипа десмоглеина, гликопротеинов, принадлежащих к суперсемейству молекул кадгерина и важных компонентов десмосомальных внутриклеточных адгезивных соединений [8]. Молекулярной мишенью в ПФ является десмоглеин-1, который находится преимущественно в верхних слоях эпидермиса кожи [9] [10]. Описаны два подтипа ПВ. В ЛВ с преобладанием слизистой оболочки молекулярная мишень ограничена десмоглеином-3, тогда как в ЛВ слизистой оболочки мишенью являются десмоглеин-3 и десмоглеин-1.[8] Десмоглеин-3 обнаружен в слизистых оболочках и преимущественно в нижних слоях эпидермиса кожи и, следовательно, объясняет отсутствие вовлечения слизистой оболочки в ПФ. Текущие данные свидетельствуют о том, что аутоантитела к десмоглеинам вызывают потерю этой десмосомы с поверхности кератиноцита и перестройку актинового цитоскелета. Это приводит к неидентифицированному каскаду сигнальных событий, приводящих к апоптотической гибели клеток и акантолизу [11]. Аутоантитела к десмоглеину-3 и десмоглеину-1 имеют первостепенное значение в патогенезе ПВ и ПФ.При ПВ это подтверждается тем фактом, что пассивный перенос сывороточного IgG к десмоглеину-3 новорожденным мышам вызывает образование пузырей [12].

Постулируется взаимодействие между антигенспецифическими Т-клетками и В-клетками для продукции антител к десмоглеину-3 и десмоглеину-1. Было показано, что продукция аутоантител in vitro зависит от мононуклеарных клеток [13]. Кроме того, аберрантное распознавание десмоглеина-3 и десмоглеина-1 Т-клетками, вероятно, участвует в инициации и сохранении В-клеточного ответа.

Кроме того, в PV аллели HLA класса 2, включая HLA DRβ1 * 0402, β1 * 1401, β1 * 0503, могут участвовать в презентации пептидов десмоглеина-3 аутореактивным Т-клеткам. Однако подобные ассоциации не наблюдаются при ПФ [14]. Кроме того, было замечено, что аутоантитела Th3-зависимого подтипа IgG4 присутствуют при активном заболевании, но не обнаруживаются при неактивном заболевании или у здоровых людей [15]. При активном заболевании IgG1 и IgG4 распознают эпитопы в EC1 (аминокислоты 50-79, Bos 1) и EC2 (аминокислоты 200-29, Bos 2) десмоглеина-3.При неактивном заболевании выявляются только аутоантитела Th2-зависимого подтипа IgG1 к EC1 [15]. Эти наблюдения предполагают, что IgG4 против EC2 является основным антителом, ответственным за акантолиз, но что этот процесс может быть облегчен или усилен IgG4 против EC1 [14].

Ответ Th3 преобладает в PV. Это говорит о том, что клетки Th3 необходимы для активации В-клеток, чтобы инициировать продукцию антител [16]. Кроме того, при PV и PF дисбаланс между цитокинами Th3 и Th2 с точки зрения повышения уровня первых по сравнению с подавлением последнего, как предполагается, вносит вклад в патогенез [16], [17].Возможно, что пути Th27 и Treg также могут быть интегральными. Однако связь между подмножествами Th-клеток и активностью заболевания до конца не изучена.

PV аутоантитела также связывают большие части кератиноцитов вне десмосомных структур. Аутоантитела против других поверхностных антигенов кератиноцитов, таких как десмоглеин-4, десмоколлины, рецепторы ацетилхолина, пемфаксин и рецепторы α-9 ацетилхолина, некоторые из которых или, возможно, все, могут быть вовлечены в патогенез ПВ [8].Неясно, является ли образование волдырей прямым результатом действия этих антител или происходит косвенно через иммуно-опосредованные пути, которые включают воспалительные клетки и цитокины [14]. Например, наблюдается повышение TNF-α в PV по сравнению со здоровым контролем, а также может увеличиваться с активностью заболевания [16], [18].

Генетическая предрасположенность людей, повышающая их риск развития пузырчатки, подтверждается исследованиями, описывающими связи между определенными полиморфизмами HLA и подтипами заболевания.Например, HLA-DRB * 0102, 0404, 1402 и 1406 были связаны с эндемическим PF [5]. У 87 итальянских пациентов, 61 с PV и 26 с PF, было обнаружено, что pemphigus vulgaris и pemphigus foliaceus имеют общие HLA-DRB1 * 1401 и DQB1 * 0503, оба связаны как с PV, так и с PF, тогда как DRB1 * 0402 преобладает только в пациенты с ПВ [19]. В группе из 20 французских пациентов [20] аллели HLA DRB1 * 0404 и DRB1 * 0102 были связаны с PF. Остается определить, являются ли эти HLA-полиморфизмы истинными генами восприимчивости, учитывая их роль в презентации антигена.Альтернативно, они могут быть маркерами предрасположенности к заболеванию из-за сильного неравновесия по сцеплению с причинным геном. Триггер из окружающей среды может в конечном итоге привести к экспрессии, если заболевание у генетически предрасположенных лиц, как подозревают, возникает у эндемичных PF в Бразилии [21]. Недавно было высказано предположение, что возбуждающий антиген в Бразилии представляет собой белок слюны кроветворной черной мухи, Simulium nigrimanum [22].

9020 Естественное течение /
Прогноз / Прогноз

Pemphigus

Not true»). форма пузырчатки, поскольку она не опосредована антителами.
Он представляет собой хронический рецидивирующий буллезный и везикулярный дерматит интертригинозных областей, гистологически характеризующийся надбазилярным акантолизом.
Патогенез: гетерозиготные мутации гена ATP2C1 приводят к нарушению работы кодируемого белка hPMR1 — hPMR1, являющегося высокоаффинным кальциевым транспортным насосом АТФазы комплекса Гольджи.Низкий уровень внутриклеточного Ca2 + вызывает преждевременную пролиферацию кератиноцитов, что приводит к дисфункциональным десмосомным белкам и, таким образом, аномальной адгезии кератиноцитов.

Заболевание и подтип (ы)
(альтернативные термины)
Клиническая презентация Естественное течение /
Оральный Кожный
Pemphigus vulgaris (PV) Обычный.
Обычно первая локализация поражает
Самая распространенная и наиболее агрессивная форма пузырчатки: обычное поражение слизистой оболочки полости рта и часто первое место проявления, ведущее к обширному поражению кожи. Смертельно при отсутствии лечения
Хорошо после лечения
Десмоглеин 3
(Dsg 3 чаще встречается в эпителии полости рта)
(& Desmoglein 1 (Dsg-1 и 3 обнаруживаются в коже))
Редко
(во всех 3 формах вегетативной пузырчатки)
Необычный и менее агрессивный клинический вариант ЛВ: проявляется большими бородавчатыми сливными бляшками и пустулами, локализованными в изгибных областях (подмышечная впадина / пах). Часто прогрессирует до вульгарной пузырчатки
Вегетарианская пузырчатка
по Нейману
Часто начинается и заканчивается как типичная PV. Требует более интенсивного подавления иммунитета, чем при ПВ, у пациентов, страдающих хроническими рецидивами (и ремиссиями). Частые рецидивы (даже при лечении)
Pemphigus Vegetans
Hallopeau
Относительно доброкачественное, обычно очень хорошо локализованное заболевание. Длительная ремиссия (с лечением)
Pemphigus foliaceus (PF) Редко Все формы PF клинически характеризуются поверхностными кожными волдырями и эрозиями, которые при гистологии видны как подкорнеальный акантолиз. Более доброкачественное течение, чем PV, с длительной ремиссией. Desmoglein 1
Pemphigus erythematosus
(«Синдром Сеньера-Ашера»)
Очень редкое состояние с сочетанием признаков пузырчатки листовидной и СКВ
«Эндемический пемфигус

» Sevagem »(FS)) Обычная (эндемическая форма) PF и FS идентичны клинически, гистологически и серологически, но значительно различаются, эпидемиологически , с заметной географической кластеризацией в Бразилии, будучи заболеваниями людей, проживающих в / или возле тропических лесов.Считается, что аутоиммунный ответ при ФС вызывается предполагаемым фактором окружающей среды.
пузырчатка IgA Редко
(все 3 формы пузырчатки IgA)
Редко, характеризуется зудящими, вялыми пузырьками и / или пустулами кольцевидного типа с центральной коркой, иногда гипопионом * глаза.
Патогенез: связан с нейтрофильным инфильтратом в эпидермисе, а не только со связыванием IgA с целевыми эпидермальными антигенами.
DIF: отложения IgA (cf IgG, наблюдаемые при всех других формах пузырчатки) в нижнем эпителии или на всей поверхности эпидермальных клеток
Устойчивость к лечению кортикостероидами Десмоглеин 3
(& Desmoglein 1)
Дерматоз
(«Болезнь Снеддона-Уилкинсона») Субкорнеальный (под роговым слоем) волдырь, содержащий нейтрофилы, с эпидермальным акантозом и спонгиозом, приводит к поверхностным хрупким пузырям.
Внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз IgA Более глубокий внутриэпидермальный волдырь, содержащий нейтрофилы, с эпидермальным акантозом и спонгиозом, приводит к более выраженным пузырям и последующим изъязвлениям.
паранеопластическая пузырчатка Обычная и
очень тяжелая
Полиморфная кожная сыпь, состоящая из волдырей, эрозий и мишеневидных поражений; тяжелое поражение слизистой оболочки.
DIF: отложения IgG на всей поверхности эпидермальных клеток +/- гранулярно-линейные аутоантитела комплемента к эпителию мочевого пузыря крысы в ​​75% случаев.
С летальным исходом Десмоглеин 3, Десмоплакин 1, Десмоплакин 2, BP 230, евоплакин, периплакин и др.
Доброкачественная семейная
хроническая пузырчатка
(«Болезнь Хейли-Хейли
хроническое, рецидивирующе-ремиттирующее течение Десмоколлин 1

Таблица 1.

Клинические и иммуногистохимические варианты пузырчатки

PV = pemphigus vulgaris; PF = листовидная пузырчатка, SLE = системная красная волчанка, FS = Fogo Sevagem, DIF = прямая иммунная флуоресценция,

cf = напротив, BP = буллезный пемфигоид, AD = аутосомно-доминантное наследование, Ca 2+ = ион кальция 9000

* гипопион = стерильный лейкоцитарный экссудат, видимый в передней камере глаза

4.Клинические особенности

4.1. Pemphigus vulgaris

Пациенты с ЛВ обычно на начальной стадии имеют очень болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта (Рисунки 1, 2) [23], но и других слизистых оболочек, таких как носовые, гортано-пищеводные, генитальные, анальные и другие. могут быть поражены слизистые оболочки конъюнктивы. У некоторых пациентов преобладает заболевание слизистой оболочки, тогда как у других кожные поражения развиваются и проявляются в виде вялых волдырей с последующим обнажением и изъязвлением (рис. 3). Прямой признак Николкси может быть обнаружен там, где тангенциальное давление на перилезионную кожу вызывает отделение эпидермиса от дермы.Поражения кожи имеют тенденцию к поражению туловища, паха, подмышек, волосистой части головы, лица и точек давления. Вторичная инфекция и обезвоживание — частые причины заболеваемости и смертности. Исследования, которые дифференцируют PV в соответствии с клиническим фенотипом, показали более низкую смертность у пациентов с преимущественно PV слизистой оболочки (1–17%) по сравнению с пациентами с PV слизистой оболочки (34–42%) [24].

Рисунок 1.

Pemphigus vulgaris с изъязвлением неба и кровотечением

Рисунок 2.

Pemphigus vulgaris с десквамативным гингивитом

Рисунок 3.

Pemphigus vulgaris, характеризующийся множественными язвами на пояснице

4.2. Pemphigus foliaceus

Неэндемическая ПФ обычно проявляется у людей среднего возраста или пожилых людей, тогда как эндемическая ПФ чаще встречается у детей и молодых людей. FS в Тунисе поражает женщин в 4 раза чаще, чем мужчин [7]. Как при неэндемичной, так и при эндемической ПП пациенты обычно сообщают о появлении волдырей на коже черепа, лице и верхней части туловища, но они хрупкие, а у некоторых пациентов вместо этого наблюдаются множественные болезненные эрозии с коркой (рис. 4).Поражения слизистых оболочек в анамнезе нет. Pemphigus erythematosus считается комбинацией PF и системной красной волчанки, типичной для которой является наличие эрозий на скуловой поверхности. Случаи, связанные с приемом лекарств, могут быть связаны с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента [25], пеницилламином [26] или рифампицином [27]. В анамнезе может быть буллезный пемфигоид [28], миастения [29] или другие аутоиммунные заболевания [30]. PF ассоциирован с различными злокачественными новообразованиями, такими как неходжкинская лимфома [31], рак простаты [32] и плоскоклеточный рак кожи [33].

Рис. 4.

Pemphigus foliaceus, характеризующаяся эксфолиативной эритродермией

Как при неэндемичной, так и при эндемической ПФ, поверхностные вялые пузырьки и буллы могут быть очевидными, и обычно выявляется положительный признак Никольского. Однако хрупкость этих повреждений приводит к образованию чешуйчатых эрозий, отражающих отслоение рогового слоя от гранулезного слоя, описанное как внешний вид «кукурузных хлопьев» (рис. 5). В крайнем случае PF может привести к эксфолиативной эритродермии.

Рисунок 5.

Pemphigus foliaceus с крупными чешуйчатыми и покрытыми коркой эрозиями на стволе, создающими вид «кукурузных хлопьев»

PF вызывает значительную заболеваемость, так как поражения болезненны, а пациенты склонны к вторичным инфекциям, обезвоживанию и метаболическим нарушениям с летальным исходом сообщалось о случаях эксфолиативной эритродермии.

4.3. Дифференциальный диагноз

Клинически дифференциальный диагноз поражения слизистой оболочки ЛВ (до развития кожного заболевания) включает вирус простого герпеса, плоский лишай, пемфигоид слизистой оболочки (рубцовый): многоформную эритему и паранеопластическую пузырчатку.Дифференциальный диагноз поражения кожи включает другие аутоиммунные кожные образования пузырей, такие как листовидная пузырчатка, вегетативная пузырчатка, пузырчатка IgA, паранеопластическая пузырчатка, буллезный пемфигоид, линейная болезнь IgA, многоформная эритема, болезнь Гровера и болезнь Хейли-Хейли.

Дифференциальный диагноз эндемической и неэндемической ПФ включает буллезное импетиго, пузырчатку IgA, герпетиформную пузырчатку, лекарственные высыпания, подкорнеальный пустулезный дерматоз и системную красную волчанку.Если поражения локализуются на лице или коже черепа с обильным шелушением и желтыми корками, следует учитывать себорейный дерматит. Дифференциальный диагноз эксфолиативной эритродермии как проявления ПФ включает папулосквамозные заболевания, такие как псориаз, красный пилярный лишай и лекарственную реакцию с эозинофилией и системными симптомами.

5. Диагностика

5.1. Гистопатология

При PV биопсия пораженной кожи демонстрирует внутриэпидермальное расщепление, которое происходит надбазально с образованием внутриэпидермального волдыря [34].Единственный слой базальных кератиноцитов остается прикрепленным к базальной мембране (узор надгробия), которая образует дно пузыря. Крышка блистера содержит относительно неповрежденные поверхностные эпидермальные слои, причем роговой слой имеет узорчатый узор. Окрашивание гематоксилином и эозином демонстрирует супрабазаларный акантолиз и инфильтрацию преимущественно нейтрофилами и эозинофилами. Редкий периваскулярный лимфоцитарный и эозинофильный воспалительный инфильтрат обнаруживается в верхнем слое дермы [35] (Рисунок 6).Напротив, внутриэпидермальное расщепление обнаруживается субкорнеально в PF с начальным образованием вакуолей в межклеточных пространствах гранулярного и / или верхнего шиповатого слоев эпидермиса. [34] Вакуоли становятся больше и в конечном итоге приводят к образованию подкорнеальных волдырей в верхнем эпидермисе (рис. 7). Окрашивание гематоксилином и эозином показывает различное количество акантолитических кератиноцитов, нейтрофилов и фибрина в волдырях (рис. 8). Хронические поражения ПФ могут проявлять признаки папилломатоза, акантоза, гиперкератоза, паракератоза и закупорки фолликулов.Папиллярная дерма содержит воспалительный инфильтрат, состоящий из небольшого количества нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов.

Рис. 6.

Изображение биопсии кожи пациента с вульгарной пузырчаткой при среднем увеличении, показывающее акантолиз надбазальных кератиноцитов, оставляющий один слой базальных кератиноцитов, прикрепленных к базальной мембране (рисунок надгробия), который формирует дно внутриэпидермального слоя. волдырь. Крыша блистера состоит из относительно неповрежденных поверхностных слоев эпидермиса с роговым слоем.В верхней части дермы обнаруживается редкий периваскулярный лимфоцитарный и эозинофильный воспалительный инфильтрат.

Рис. 7.

Изображение биопсии кожи пациента с листовидной пузырчаткой при среднем увеличении, показывающее вакуоли в межклеточных пространствах гранулезного слоя и верхнего шиповатого слоя эпидермиса. Сосочковый слой дермы содержит воспалительный инфильтрат, содержащий нейтрофилы, эозинофилы и лимфоциты (окрашенные гематоксилином и эозином).

Рисунок 8.

Изображение биопсии кожи пациента с листовидной пузырчаткой в ​​высоком разрешении, показывающее расщепление с акантолизом и спонгиозом (окрашивание гематоксилином и эозином).

5.2. Прямая иммунофлуоресценция

Биопсию для прямой иммунофлуоресценции следует брать из перилезионной слизистой оболочки и / или кожи [36]. Биопсия пораженной ткани бесполезна, поскольку иммунореактивные вещества быстро разрушаются из-за воспалительной активности [37]. Чтобы предотвратить разрушение иммунореактивных веществ, образцы необходимо быстро заморозить и хранить при температуре ниже -70 ° C или поместить в специальные транспортные среды (например, среду Мишеля) [36].При прямой иммунофлуоресценции образцы инкубируют с антителами, меченными флуоресцеинизотиоцианатом, против иммуноглобулинов, комплемента или фибриногена и исследуют с помощью флуоресцентного микроскопа [36]. При PV прямая иммунофлуоресценция показывает межклеточный иммуноглобулин G (IgG) по всему эпидермису в результате отложения как антител к десмоглеину-1, так и антител -3 (рис. 9). Примерно в 50% биоптатов может быть обнаружен комплемент 3 (C3) [36]. Напротив, PF характеризуется как межклеточными IgG, так и C3 преимущественно в верхней половине эпидермиса из-за повышенной плотности десмоглеина-1 и последующего отложения антител в поверхностном эпидермисе.Диагностическая чувствительность прямой иммунофлюоресценции при пузырчатке составляет 80-95% [38].

Рисунок 9.

Прямая иммунофлуоресценция биопсии кожи пациента с вульгарной пузырчаткой, выявляющая отложение IgG по всему эпидермису, что приводит к появлению проволочной сетки.

5.3. Непрямая иммунофлуоресценция

Мишенью пузырчатки является десмоглеин. Десмоглеин-1 и -3 ограничены многослойным плоским эпителием, тогда как десмоглеин-2 экспрессируется во всех тканях, обладающих десмосомами [8].При непрямой иммунофлуоресценции сыворотку пациента инкубируют с эпителиальными субстратами, содержащими целевой антиген. При пузырчатке наиболее часто используемыми субстратами являются пищевод обезьяны, который более чувствителен для обнаружения аутоантител к PV, и слизистая оболочка пищевода морской свинки и губы кролика, которые более чувствительны для диагностики PF [39]. При PV непрямая иммунофлуоресценция дает характерный узор в виде проволочной сетки преимущественно на самых нижних слоях эпителия. При активной болезни результат неизменно положительный.Аутоантитела к PF образуют сетчатый узор в поверхностных слоях эпителия (рис. 10). Частота положительности составляет примерно 79–90% [38]. Ложноположительные результаты могут быть результатом того, что сыворотка пациента содержит антитела к антигенам клеточной поверхности [39]; антитела могут быть обнаружены у пациентов с ошпаренной стафилококком кожей, побочными реакциями на пенициллин, токсическим эпидермолизным некрозом и ожогами. Важно отметить, что пациенты с группой крови O, у которых есть антитела к группам крови A и B, могут давать низкие ложноположительные результаты при непрямом иммунофлюоресцентном тестировании, чего можно избежать, предварительно поглощая их сыворотки антигенами этих групп крови.Титры непрямой иммунофлуоресценции можно использовать в качестве маркера активности болезни у пациентов [38], [40].

Рисунок 10.

Непрямая иммунофлуоресценция с сывороткой пациента с листовой пузырчаткой и субстратом пищевода обезьяны выявляет отложение специфического IgG в веществе межклеточного цементного пространства эпидермиса, что приводит к появлению проволочной сетки. Наблюдается повышенное отложение в верхних слоях эпидермиса.

6. Иммуноферментный анализ (ELISA)

Непрямая иммунофлуоресценция не реагирует со всеми сыворотками от пузырчатки и не позволяет дифференцировать десмоглеин-3 и десмоглеин-1 [41].В ответ был разработан ELISA с использованием рекомбинантных эктодоменов десмоглеина-1 и -3 [42]. В коммерчески доступных анализах эти эктодомены десмоглеина были экспрессированы в клетках насекомых (MBL, Нагоя, Япония) или в клетках человека HEK293 (Euroimmun, Любек, Германия) [43]. Мета-анализы показывают, что доступные ELISA высокочувствительны и специфичны и имеют более высокую диагностическую точность, чем непрямая иммунофлуоресценция [44]. Количественная оценка этих аутоантител полезна для мониторинга активности заболевания, поскольку было обнаружено, что титр циркулирующих аутоантител коррелирует с активностью заболевания.В частности, уровень антител к десмоглеину-1 соответствует тяжести кожного заболевания, а уровень десмоглеина-3 отражает тяжесть заболевания слизистой оболочки [45], [46].

7. Лечение

Терапия привела к резкому снижению смертности от пузырчатки до уровня ниже 7% [24], [47]; однако по-прежнему наблюдается смертность, преимущественно ятрогенная, вызванная осложнениями иммуносупрессивной терапии [24], [47]. PF имеет относительно благоприятное течение по сравнению с PV.Однако уровень смертности от нелеченых эндемичных ПФ по-прежнему очень высок и составляет от 40 до 60% [48], [49]. При соответствующем лечении эндемический PF имеет смертность менее 10% [48]. До введения кортикостероидов в начале 1950-х годов смертность от ПВ составляла 75% [47]. Исследования, которые дифференцируют PV в соответствии с клиническим фенотипом, показали более низкую смертность у пациентов с преимущественно PV слизистой оболочки (1–17%) по сравнению с пациентами с PV слизистой оболочки (34–42%) [24]. Следовательно, цель ведения пациентов с пузырчаткой — вызвать и поддерживать ремиссию с помощью тех методов лечения, которые имеют подтвержденный характер и имеют благоприятный профиль побочных эффектов.

Пемфигус — редкое заболевание, поэтому неудивительно, что для принятия решения о лечении было проведено лишь несколько слепых рандомизированных контролируемых исследований. В Кокрановском обзоре 2009 г. [50] была проведена оценка вмешательств при ЛВ и ПФ и сделан вывод о том, что доступной информации недостаточно для определения оптимальной терапии пузырчатки. Они установили, что качество большинства исследований было невысоким, и большинство из них исследуют пациентов с недавно диагностированным или активным заболеванием. Еще одним фактором, который следует учитывать при оценке данных, является отсутствие общепринятых определений и измерений для клинической оценки пациентов с пузырчаткой и определений контроля заболевания и ремиссии.Недавно было опубликовано консенсусное заявление, чтобы помочь в будущих испытаниях, позволяющих проводить более точные сравнения [51].

Поскольку системные кортикостероиды в высоких дозах, за которыми следуют альтернативные иммунодепрессанты, служат основой начальной терапии ПВ, необходимо исключить скрытые скрытые инфекционные заболевания, которые могут быть реактивированы кортикостероидами (например, ВИЧ, гепатит B и C и туберкулез). Кроме того, целесообразно проводить скрининг на заболевания, вызванные или обостренные высокими дозами стероидов, такие как гипертония, сахарный диабет и остеопороз.

8. Системные кортикостероиды

Системные кортикостероиды в настоящее время являются основой лечения, поскольку они имеют быстрое начало действия и эффективны в борьбе с заболеванием и улучшении прогноза [52]. Однако значительные побочные эффекты, такие как диабет, остеопороз, подавление функции надпочечников, язвенная болезнь, увеличение веса, повышенная восприимчивость к инфекции, изменения настроения, проксимальная миопатия, синдром Кушинга и катаракта, ограничивают их полезность. Поэтому адъювантное лечение было введено как стероидосберегающие агенты.Для лечения пузырчатки используются различные схемы приема кортикостероидов, наиболее распространенным из которых является постепенное сокращение приема пероральных препаратов [47]. У впервые диагностированных пациентов начальная суточная доза преднизона / преднизолона 0,5 мг / кг (или эквивалент) оказывается предпочтительнее 1 мг / кг. В рандомизированном исследовании сравнивали эти две схемы у 19 пациентов с PV и 3 с PF, наблюдаемых в течение 5 лет, с ремиссией, определенной как менее 15 мг кортикостероидов в день для поддержания контроля над заболеванием [53]. Не наблюдалось разницы в ремиссии или частоте осложнений между режимами высоких и низких доз.В рандомизированном исследовании, в котором участвовали только пациенты с впервые диагностированной PV, импульсный пероральный дексаметазон не дал дополнительных преимуществ по сравнению с комбинацией перорального преднизона и азатиоприна с ремиссией, определяемой как прекращение системного лечения [54]. Кроме того, у участников, получавших импульсный дексаметазон, наблюдалось увеличение количества побочных эффектов. Однако возможная польза импульсных внутривенных кортикостероидов в высоких дозах в достижении контроля над заболеванием и поддержании ремиссии была предложена в небольшом ретроспективном исследовании пациентов с PV, первоначально не реагировавших на низкие дозы преднизона (менее 40 мг в день) [55] и открытое исследование новых диагностированных пациентов с ПВ [56].На сегодняшний день нет исследований, изучающих эффекты импульсных внутривенных кортикостероидов в высоких дозах при ПФ.

В настоящее время не определена оптимальная схема терапии кортикостероидами для лечения пузырчатки, несмотря на ее доказанные преимущества. Следовательно, в повседневной практике рекомендуется индивидуальный режим. Начальная доза преднизолона 0,5 мг / кг в день является разумной, и может потребоваться ее увеличение до тех пор, пока не перестанет наблюдаться образование новых пузырей. Такие более высокие дозы кортикостероидов, включая импульсную терапию могут быть оправданы во вновь диагностированной тяжелой болезни и непокорной болезни, но это по-прежнему должны быть обоснованы в рандомизированных исследованиях.

9. Адъювантное лечение пузырчатки

Иммуносупрессивная терапия пузырчатки включает азатиоприн, микофенолятмофетил, метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин и дапсон. Адъювантные агенты с иммуномодулирующей активностью, которые также использовались при пузырчатке, включают ингибиторы кальциневрина, эпидермальный фактор роста и тетрациклиновые антибиотики. Основная роль этих иммунодепрессантов заключается в том, чтобы действовать как стероидсберегающий агент. Поскольку они обычно имеют медленное начало, примерно 4-6 недель, они используются в поддерживающей терапии, а не в начале борьбы с заболеванием.Однако их роль требует дальнейшего разъяснения, поскольку было проведено лишь ограниченное количество рандомизированных контролируемых испытаний, большая часть литературы которых была получена из отчетов о сериях случаев.

9.1. Азатиоприн

Азатиоприн представляет собой пуриновый антиметаболит, который расщепляется до 6-меркаптопурина, который, в свою очередь, превращается в дополнительные метаболиты, которые ингибируют синтез пурина de novo . Подавляется пролиферация клеток, и, как следствие, нарушаются различные функции лимфоцитов.Азатиоприн обычно используется для лечения пузырчатки; опрос дерматологов в 2003 г. показал, что это наиболее часто назначаемый адъювант для лечения ПВ [57]. Его даже использовали в качестве монотерапии в легких случаях [58]. В недавнем рандомизированном исследовании, проведенном Chams-Davatchi et al., 120 новых пациентов с ПВ лечились в течение более одного года по одной из четырех схем. Эти схемы включали только преднизолон, преднизолон плюс азатиоприн, преднизолон плюс внутривенный циклофосфамид и преднизолон плюс микофенолят мофетил [59].Азатиоприн снижал кумулятивную дозу преднизолона по сравнению с одним преднизолоном, однако частота ремиссии была аналогичной. Побочные эффекты были одинаковыми между двумя группами. Таким образом, в этом исследовании, в котором участвовали только пациенты с PV, азатиоприн снижал кумулятивную дозу кортикостероидов, но не снижал скорость ремиссии. Совсем недавно в нерандомизированном исследовании сравнивали высокие дозы перорального преднизона ежедневно (1,5 мг / кг / день) и низкие дозы перорального преднизона (40 мг через день) плюс азатиоприн (100 мг / день) у 36 пациентов с пероральным ПВ [60 ].Оба лечения привели к высоким показателям клинической ремиссии; группа монотерапии показала меньшее среднее время до ремиссии, но эта группа была связана с повышенной частотой побочных эффектов, связанных с лечением. Другие нерандомизированные исследования с использованием азатиоприна в целом показали благоприятные исходы при ПВ [61], [62].

9.2. Микофенолят мофетил

Микофенолят мофетил является пролекарством, и его активное лекарственное средство, микофеноловая кислота, ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу, важный фермент в синтезе гуаниновых нуклеотидов.Лимфоциты сильно зависят от этого пути и избирательно ингибируются микофенолятмофетилом [63]. В рандомизированном исследовании Chams-Davatchi et al. Не наблюдалось разницы в ремиссии для микофенолятмофетила по сравнению с одним преднизолоном [59]. В этом же исследовании не было продемонстрировано различий в ремиссии между азатиоприном и микофенолятмофетилом. По стероидсберегающему эффекту микофенолятмофетил уступал азатиоприну. Beissert et al. сравнивали пероральный метилпреднизолон плюс азатиоприн с микофенолятмофетилом у 33 пациентов с PV и 7 пациентов с PF [64].Первичным результатом было полное заживление всех поражений. Это исследование показало, что микофенолят мофетил и азатиоприн продемонстрировали аналогичную эффективность. Профили безопасности были аналогичными, как и эффекты экономии кортикостероидов. В группе микофенолатов наблюдались менее серьезные побочные эффекты, но это не было статистически значимым. Многие нерандомизированные исследования подтвердили использование микофенолятмофетила для лечения пузырчатки [65] — [69]. У большинства пациентов в этих исследованиях была ПВ.Микофенолятмофетил обычно хорошо переносится; лимфопения, желудочно-кишечные симптомы и инфекции являются наиболее частыми побочными эффектами. В настоящее время это относительно дорогое лекарство, часто не позволяющее использовать его не по назначению. Прием препарата обычно начинают с дозы 1 г в день у взрослых пациентов, а при необходимости увеличивают ее с шагом 500 мг до 2-3 г в день [70].

9.3. Циклофосфамид

Циклофосфамид представляет собой алкилирующий агент, который нарушает синтез ДНК и деление клеток.Циклофосфамид нарушает целостность и функцию ДНК, вызывая гибель клеток в быстро пролиферирующих тканях, включая лимфоциты. На этом основаны их лечебные и токсические свойства. В нескольких рандомизированных исследованиях оценивали эффективность циклофосфамида при лечении пузырчатки. Chrysomallis et al. использовали пероральный циклофосфамид у пациентов с PV, заболевание которых ограничивалось пероральным поражением [71]. Двадцать восемь пациентов были разделены на 3 группы и получали только кортикостероиды, кортикостероиды с циклофосфамидом или циклоспорином.Никакой разницы в ремиссии не наблюдалось при сравнении циклофосфамида с монотерапией кортикостероидами, и через 5 лет у всех пациентов удалось контролировать свое заболевание с помощью режима низких доз кортикостероидов. В более позднем исследовании Chams-Davatchi et al. описанный выше и состоящий исключительно из пациентов с PV, пришел к выводу, что не было никакой разницы в частоте ремиссии после импульсной внутривенной терапии циклофосфамидом [59]. В рандомизированном контрольном исследовании, в котором участвовали 6 пациентов с PF, а также 16 пациентов с PV, сравнивали импульсный циклофосфамид с дексаметазоном и ежедневный циклофосфамид с метилпреднизолоном и азатиоприном [72].Никаких различий в контроле заболевания не наблюдалось в группе циклофосфамида по сравнению с группой азатиоприна через 2 года. В нескольких нерандомизированных сериях случаев использовался импульсный циклофосфамид с различными исходами [73] — [75].

Учитывая отсутствие превосходства циклофосфамида над другими режимами в рандомизированных исследованиях и его хорошо описанный профиль серьезных побочных эффектов, авторы рекомендуют ограничить его использование для лечения тяжелых или рефрактерных случаев ПФ, когда используются альтернативные препараты, такие как ритуксимаб. или IVIg недоступны.

9.4. Циклоспорин

Циклоспорин представляет собой ингибитор кальциневрина, который предотвращает дефосфорилирование ядерного фактора активированных Т-клеток (NFAT), предотвращая его транслокацию в ядро ​​и, как следствие, Т-клетки не реагируют на специфическую антигенную стимуляцию. Циклоспорин также увеличивает экспрессию TGF-бета, мощного ингибитора пролиферации Т-клеток, стимулированной IL-2. В рандомизированном исследовании сравнивали пероральный метилпреднизолон отдельно с пероральным метилпреднизолоном в сочетании с циклоспорином у 33 впервые диагностированных пациентов, у 29 — с PV и у 4 — с PF [76].Пациенты наблюдались в течение 4-6 лет, и исследователи пришли к выводу, что комбинированный режим кортикостероидов и циклоспорина не дает дополнительных преимуществ по сравнению с одними кортикостероидами. Побочные эффекты, включая гипертрихоз, артериальную гипертензию и нарушение функции почек, чаще встречались в группе циклоспорина. Рандомизированное контролируемое исследование Chrysomallis et al. у недавно диагностированных ПВ, ограниченных пероральным поражением, не было обнаружено различий в частоте ремиссии или рецидивов между группами циклофосфамида и циклоспорина (5 мг / кг) [71].Опять же, побочные эффекты чаще встречались в группе циклоспорина и включали гипертрихоз и почечную недостаточность. Ряд случая сообщил об успешном успешном лечении 6 пациентов с непокорным PV [77].

Рандомизированные испытания не подтвердили использование циклоспорина в дозе 5 мг / кг для лечения впервые возникшей пузырчатки, и побочные эффекты встречаются относительно часто. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования, чтобы определить его пользу при резистентном заболевании.

9.5. Дапсон

Дапсон обладает противовоспалительным и антимикробным действием. Его иммуномодулирующее действие изучено не полностью, но были описаны несколько действий, включая предотвращение респираторного выброса миелопероксидазы, подавление миграции нейтрофилов за счет блокирования опосредованного интегрином присоединения, ингибирование присоединения антител к нейтрофилам и уменьшение высвобождения эйкозаноидов. Большинство исследований с использованием дапсона проводилось у пациентов с PV. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном с участием 19 пациентов, все с ПВ, сравнивали дапсон и плацебо [78].Пациенты находились на поддерживающей фазе после того, как для достижения ремиссии использовались глюкокортикоиды и / или цитотоксические агенты (азатиоприн, микофенолат или метотрексат). Дозы дапсона были увеличены до 150 мг в день, а затем до 200 мг в день при переносимости. Испытание проводилось в течение 1 года, и основным измеренным результатом было снижение дозы преднизолона до 7,5 мг / день или меньше. Пять из 9 пациентов в группе плацебо достигли основного результата по сравнению с 3 из 10 в группе плацебо.Разница не была статистически значимой, хотя наблюдалась тенденция в пользу дапсона в качестве средства, сберегающего стероиды. Ретроспективное исследование 9 пациентов с PV показало, что дапсон снижает стероидную зависимость у этих пациентов [79]. В другом исследовании сообщалось об улучшении в 5 из 9 случаев поверхностной пузырчатки, получавших дапсон [80]. Недавний метаанализ с участием 55 пациентов с пузырчаткой показал, что 32 пациента с PV и 14 пациентов с PF ответили на дапсон [81].

Побочные эффекты дапсона, наблюдаемые в этих исследованиях, включают метгемоглобинемию, гемолиз и агранулоцитоз.[81], [82] Пациенты должны быть проверены на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы до начала приема этого препарата. Дапсон в лучшем случае может играть роль стероидсберегающего средства в поддержании ремиссии при пузырчатке, но не может быть рекомендован при лечении острого заболевания.

9.6. Метотрексат

Антиметаболит метотрексат представляет собой аналог фолиевой кислоты, который конкурентно ингибирует дигидрофолатредуктазу и обладает множественными иммуносупрессивными действиями, включая подавление лимфоцитов в коже [83], [84].В небольшом количестве нерандомизированных исследований изучалась роль метотрексата в лечении пузырчатки. В самом последнем исследовании [83] принимали участие 9 пациентов с хронической активной PV, которые не смогли успешно снизить дозу преднизолона. Их лечили метотрексатом в средней дозе 12,5 мг в неделю. Преднизолон был отменен у 6 из 9 пациентов в течение 6 месяцев после начала приема метотрексата. В исследовании сообщалось о минимальных побочных эффектах. Недавний обзор английской литературы показал, что 111 (82%) из 136 пациентов с пузырчаткой ответили на лечение метотрексатом [85].Однако значимые выводы ограничены отсутствием рандомизированных исследований, различных доз и графиков лечения, а также недостаточной информацией о клиническом прогрессе, включая отсутствие согласованности в продолжительности наблюдения.

Таким образом, метотрексат может быть полезен в качестве стероидсберегающего средства, но необходимы дальнейшие испытания, прежде чем рекомендовать метотрексат в качестве исходного стероидсберегающего средства.

(«стероиды»)

Ингибиторы

∙ кал205 связывается с цитозольным белком циклофилином Т-лимфоцитов и комплексом циклоспорина (или другого ингибитора кальциневрина), а циклофилин ингибирует кальциневрин, который обычно вызывает транскрипцию интерлейкина-2.
⇩ производство лимфокинов и высвобождение интерлейкина (дальнейшее снижение функции эффекторных Т-клеток)

Лекарства Доза Противопоказания Предтерапевтические исследования Мониторинг противодействия

69

Мониторинг противодействия

69

преднизолон:
(1) ½-1 мг на кг / массы тела пациента в течение 4 дней
(или дольше при пузырчатке) с быстрым снижением до наступления клинической ремиссии
(2) <7.5 мг / день
∙ Активные инфекционные заболевания: туберкулез, ВИЧ, HBV, HCV ∙ Tb, ВИЧ, HBV, HCV Системный:
∙ гипертония, психоз, сахарный диабет, увеличение веса, катаракта
гипертония, психоз , сахарный диабет, прибавка в весе, катаракта

Слизистая оболочка полости рта: кандидоз,
атрофия слизистой оболочки

Слизистая оболочка полости рта:
∙ кандидоз, атрофия слизистой оболочки
Пикимеринуролин®
Пикимецинур2

Только для местного применения: Причинная связь со злокачественной опухолью не установлена.Сообщалось о случаях рака кожи и лимфомы у пациентов, получавших местные ингибиторы кальциневрина, включая 1% крем пимекролимуса. раздражение, зуд и эритема при применении
тонкий слой на пораженной слизистой оболочке два раза в день
Лизосомотропные амины: гидроксил-хлорохин (Плаквенил®) 200-400 мг (один раз в день) (один раз в день) существующая ретинопатия
∙ псориаз
∙ порфирия
∙ дефицит G6PD
∙ базовое тестирование остроты зрения (на дегенерацию желтого пятна) офтальмологом ∙ ежегодное базовое тестирование остроты зрения
∙ FBC и LFT еженедельно в течение первых 4 недель; после этого, только по показаниям
Лихеноидные кожные реакции, инициированные УФ (солнечным) светом
∙ FBC; Уровни G6DP; LFT’s
Примечание: медленное начало действия до 3 месяцев
азатиоприн
(Имуран®)
1.0-2,0 мг
на кг массы тела / в день
(один раз в день)
∙ недавнее использование живых вакцин
∙ беременность (Категория D) (включая партнера пациента мужского пола)
∙ сопутствующий аллопуринол
∙ тиопуринметилтрансфераза (TPMT ) анализ (определяет риск аплазии костного мозга) ∙ FBC еженедельно в течение первых 8 недель; затем ежемесячно тяжелая побочная реакция с ингибиторами ксантиноксидазы, наиболее сильным из которых является аллопуринол (Progout® Zyloprim®)
∙ FBC; LFT’s; E / U / C
микофенолят
(CellCept®, Myfortic®)
макс. 2 г / день
(один раз в день или
разделенная доза)
∙ беременность (Категория D) ∙ ВИЧ, HBV, HCV ∙ Еженедельные FBC и LFT в течение первых 4 недель; в дальнейшем, только по показаниям риск злокачественных новообразований, например, рак кожи, лимфома; инфекция; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия; угнетение костного мозга
дапсон (Dapsone®) поддерживающая доза:
50-100 мг в день
(≥ 300 мг в день
∙ FBC, уровни G6DP, LFT
∙ HIV, HBV, HCV
∙ FBC , LFT еженедельно в течение первого месяца, ежемесячно в течение шести месяцев и каждые полгода после этого дозозависимый гемолиз, особенно у пациентов с дефицитом G6DP; агранулоцитоз; токсический гепатит и холестатическая желтуха
метотрексат
(Метобластин®)
25 мг / ∙ беременность (Категория D)
∙ печеночная / почечная недостаточность
∙ ВИЧ, HBV, HCV
∙ иммунодефицит;
∙ сопутствующие ретиноиды
FBC, LFT, E / U / C
HIV, HBV, HCV
∙ FBC еженедельно в течение первых 8 недель, затем ежемесячно гепатотоксичность / нефротоксичность; язвенный стоматит; угнетение костного мозга; иммуносупрессия
ТОЛЬКО ЕЖЕНЕДЕЛЬНО
до адекватного ответ
достигнут
Ритуксимаб
(Mabthera®)
375 мг / м 2 (площадь поверхности тела) один раз в неделю ∙ Гиперчувствительность к белку мыши (мыши) ∙ Tb, ВИЧ, HBV, HCV ∙ инфекция прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
в течение 4 недель
или 2x 1.Инфузии от 0 до 500 мг внутривенно в течение двух недель
(A)
Лекарство Действия
кортикостероиды
(«стероидные» эффекты на воспалительный, генерализованный ингибитор. процессы и клетки, достигаемые за счет контроля синтеза белка путем взаимодействия с некоторыми чувствительными к кортикостероидам генами чувствительных клеток во многих тканях:
⇩ производство медиаторов острого воспаления, особенно эйкозоноидов, постагландинов и лейкотриенов.(кортикостероиды увеличивают производство полипептида — липокортин, , который, в свою очередь, ингибирует фосфолипазу A, 2 фермент, ответственный за мобилизацию арахниодоновой кислоты из клеточных мембран)
⇩ производство и количество циркулирующих иммунокомпетентных клеток: : нейтрофилы, макрофаги, Т- и В-лимфоциты
⇩ Активация комплемента
⇩ активность макрофагов и фибробластов, участвующих в хронических стадиях воспаления — приводит к уменьшению воспаления и заживлению
циклоспорин
такролимус
пимекролимус
гидроксил-хлорохин (Плаквенил®) Липофильное слабое основание, которое легко проходит через плазматические мембраны и накапливается в кислых везикулах, таких как лизосомы воспалительных клеток и действует посредством:
⇩ презентации антигена антигенпрезентирующими клетками (APC)
продукции цитокинов (например: фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α), интерлейкина-6 (IL-6), интерферона- гамма (IFN-γ))
⇩ стимуляция толл-подобных рецепторов
∙ антагонист простагландина
азатиоприн
(Imuran®)
Азатиоприн представляет собой имидазольное производное 6-меркаптопурина (6-MP) разрушается (in vivo).
∙ 6-MP легко проникает через клеточные мембраны и внутриклеточно превращается в ряд тиоаналогов пурина, включая основной активный нуклеотид: тиоинозиновую кислоту.
∙ тиоинозиновая кислота ингибирует многие пути биосинтеза нуклеиновых кислот, вызывая повреждение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), за счет включения этого «ложного» тиоаналога пурина.
∙ это действие ограничено клетками, участвующими в определении и усилении иммунного ответа; В- и Т-лимфоциты, поскольку они не могут выделять альтернативные или внешние нуклеотиды, их пролиферация полностью зависит от синтеза пуринов de novo, тогда как другие типы клеток могут использовать пути спасения.
микофенолат
(CellCept®, Myfortic®)
Микофеноловая кислота (MPA) является мощным, селективным, неконкурентоспособным и обратимым ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы (IMPDH), который подавляет синтез гуминовых нуклеиновых кислот de novo в ДНК клетки:
∙ MPA обладает более сильным цитостатическим действием на Т- и В-лимфоциты, чем на другие клетки, потому что эти клетки полностью зависят в своей пролиферации от синтеза пуринов de novo , тогда как другие типы клеток могут использовать пути спасения
∙ истощение гуанозиновых нуклеотидов также приводит к ингибированию гликозилирования адгезионных молекул на лимфоцитах, что еще больше мешает их иммунным функциям
дапсон
(Dapsone®)
Дапсон эффективен при патологическом эффекте нейтроза. накопление
∙ Дапсон вмешивается в хемотаксические среды регулировали миграцию нейтрофилов и функцию нейтрофилов посредством: (1) инактивации функции G-белка (типа Gi), который инициирует каскад передачи сигнала, общий для хемотаксических стимулов; (2) цитокин-опосредованное прикрепление нейтрофилов к эндотелиальным клеткам сосудов; и (3) ингибирует МПО-опосредованное йодирование и цитотоксичность нейтрофилов, а также перекисное окисление эозинофилов, таким образом, дапсон подавляет рекрутирование нейтрофилов и защищает клетки от опосредованного нейтрофилами и эозинофилами повреждения путем прямого ингибирования образования токсичных радикалов, производных от кислорода.
∙ при заболеваниях, опосредованных антителами, дапсон, по-видимому, препятствует прикреплению нейтрофилов к аутоантигенным антителам (IgA и IgG), связанным с различными целевыми участками в зоне базальной мембраны, таким образом защищая эпителиальные клетки от цитолитических агентов, полученных из нейтрофилов
⇩ высвобождение простагландинов и лейкотриенов и, таким образом, блокирование их воспалительных эффектов
метотрексат
(Метобластин®)
Антиметаболитный цитотоксин. Метотрексат (MTX) конкурентно ингибирует фермент дигидрофолатредуктазу и, таким образом, предотвращает регенерацию промежуточных продуктов (таких как тетрагидрофолат), необходимых для синтеза пуринов и тимидилата, таким образом предотвращая синтез ДНК:
∙ активно пролиферирующие ткани, такие как костный мозг стволовые клетки, кожный эпителий и лимфоциты (а также клетки слизистой оболочки полости рта) в целом более чувствительны к воздействию метотрексата
∙ Метотрексат оказывает более сильное цитостатическое действие на Т- и В-лимфоциты, чем на другие клетки, потому что эти клетки полностью зависят от их пролиферации de novo синтеза пуринов, тогда как другие типы клеток могут использовать пути спасения
Ритуксимаб
(Mabthera®)
Ритуксимаб — это генетически созданное химерное мышиное / человеческое моноклональное антитело, которое специфически связывает к антигену CD20, трансмембранной молекуле, расположенной на пре-B и зрелом e Только B-лимфоциты.Этот негликозилированный фосфопротеин обнаруживается как в нормальных (и злокачественных В-клетках), , но не в , в гемопоэтических стволовых клетках, про-В-клетках, нормальных плазматических клетках или других нормальных тканях:
∙ ингибирует CD20, который регулирует ранний шаги в процессе активации для инициации и дифференцировки B-клеточного цикла
∙ истощение циркулирующих аутореактивных B-клеток (на срок до 12 месяцев) и, предположительно, специфическое подавление dsg3-специфических CD4 (+ ve) Т-лимфоцитов и связанное с этим высвобождение провоспалительных цитокинов
может восстановить иммунный гомеостаз и толерантность
(B)

Таблица 2.

(A) Терапевтические агенты, полезные для лечения пузырчатки, (B) Терапевтические агенты, полезные для лечения пузырчатки

A: Tb = туберкулез, ВИЧ = вирус иммунодефицита человека, HBV = вирус гепатита B, HCV = гепатит C вирус, G6DP = глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, FBC — полный анализ крови, LFT’s = тесты функции печени, УФ = ультрафиолетовый свет, E / U / C = электролиты / мочевина / креатинин

B: ⇩ = снижение или снижение

9.7. Gold

Auad [86] провел слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование эффективности ауранофина у 30 пациентов с PF.Почти треть пациентов отказались от активного лечения из-за побочных эффектов. В группе плацебо было очевидно снижение средней дозы кортикостероидов. В других сериях случаев, включающих пациентов с PV и / или PF, были описаны аналогичные результаты [87] — [89]. Последнее опубликованное исследование показало, что 62% пациентов с ПВ достигли ремиссии или снизили вдвое дозу преднизона в течение 10 лет внутримышечной терапии золотом [90]. Однако среднее время для уменьшения вдвое дозы преднизона составило 3 месяца, и у 42% развились побочные эффекты: дискразия крови, протеинурия и нефротический синдром, кожные реакции и головокружение.Эти побочные эффекты в дополнение к относительно долгому времени, в течение которого проявляется эффект стероидсберегающего средства, препятствуют его использованию в пользу других стероидсберегающих средств при лечении пузырчатки.

9,8. Тетрациклиновые антибиотики и никотинамид

Тетрациклиновые антибиотики с никотинамидом и без него комбинируются с другими адъювантными препаратами для лечения пузырчатки. Несколько небольших нерандомизированных исследований показали разные результаты [91] — [93]. Миноциклин в дозе 100 мг в сутки позволил снизить дозу преднизолона у 6 из 10 пациентов с пузырчаткой [91].Снижение дозы тетрациклина 2 г в день в течение 1 месяца до 1 г в день в течение 4 недель позволило более быстро снизить дозу кортикостероидов у 13 пациентов с ПВ [93]. Однако исследование Alspoy показало, что комбинация тетрациклина (2 г / день) и никотинамида (1,5 г / день) в течение 2 месяцев не была эффективной альтернативой классическим формам терапии у 14 пациентов с пузырчаткой [92]. Прежде чем рекомендовать эти агенты, необходимы дальнейшие испытания.

9.9. Местные агенты

9.9.1. Эпидермальный фактор роста

В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании изучалось использование эпидермального фактора роста (EGF) на поражениях кожи у 20 пациентов с ПВ [94].Местный эпидермальный фактор роста 10 мкг / г в 0,1% креме сульфадиазина серебра наносили на поражения кожи ежедневно до заживления повреждений и сравнивали с эффектом применения только крема 0,1% сульфадиазина серебра (SSD). Местный EGF, по-видимому, ускоряет заживление поражений в среднем на 6 дней по сравнению с SSD.

9.9.2. Кортикостероиды для местного применения (клобетазол)

Небольшое исследование, в котором участвовали 4 пациента с легким PF и 3 с легким PV, лечили очень сильным местным кортикостероидом, клобетазолом пропионатом 0.05% в качестве единственного агента [95]. Крем наносили на пораженные участки слизистой оболочки дважды в день в течение как минимум 15 дней, затем постепенно уменьшали. Контроль над заболеванием определялся как достигнутое заживление поражений с уменьшением количества новых поражений на 75% в неделю без добавления системного лечения. Контроль заболевания был достигнут у всех 7 пациентов, кожная ремиссия была достигнута через 15 дней, хотя регрессия слизистой оболочки происходила медленнее. У 4 пациентов ремиссия поддерживалась только топическими кортикостероидами в среднем в течение 19 месяцев.У 3 пациентов рецидив произошел через 2-11 месяцев, что потребовало системного лечения. В настоящее время проводится еще одно исследование, в котором сравнивается действие клобетозола и плацебо при вульгарной пузырчатке.

9.9.3. Ингибиторы кальциневрина для местного применения

Такролимус и пимекролимус представляют собой нестероидные иммуномодулирующие макробактамы, которые ингибируют фермент кальциневрин, нарушая продукцию и IL-2 и последующую активацию и пролиферацию Т-клеток [96]. Небольшое количество историй болезни и серии случаев предполагают полезную роль такролимуса при легкой ЛВ и ПФ, но необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования, чтобы прояснить его роль в этой ситуации [97] — [99].Недавнее двойное слепое исследование 11 пациентов с PV, резистентным к азатиоприну и кортикостероидам, показало выраженный ответ на пимекролимус 1% к 15-му дню по сравнению с плацебо с использованием индекса эпителизации [100].

10. Новые методы лечения и стратегии

10.1. Биологические агенты

10.1.1. Ритуксимаб

Ритуксимаб представляет собой химерное (человеческое / мышиное) моноклональное антитело, направленное против CD20, молекулы клеточной поверхности, специфичной для В-клеток. Хотя изначально он был одобрен для использования при В-клеточной неходжкинской лимфоме, во все большем количестве сообщений описывается эффективность ритуксимаба в отношении истощения В-клеток при лечении аутоиммунных заболеваний [101].Механизм действия ритуксимаба при аутоиммунных заболеваниях включает удаление предшественников плазматических клеток, продуцирующих аутоантитела, и нарушение презентации аутоантигена клеткам CD4 [102]. В PV Eming et al. Показано, что ритуксимаб также не вызывает заметного снижения количества антител к десмоглеину 3, но также приводит к истощению десмоглеин-специфичных клеток CD4. Напротив, специфические для столбнячного анатоксина CD4-клетки не были затронуты, как и общее количество CD4-клеток [103]. Токсоид столбняка использовался в качестве антигена при оценке ответа клеток памяти CD4 [104].Эминг и др. Предполагают, что этот специфический эффект ритуксимаба на аутореактивные, а не на патоген-специфические Т-клетки заключается в том, что последние не нуждаются в В-клетках CD20 в качестве антигенпрезентирующих клеток. В ряде отчетов и сериях клинических случаев продемонстрирована польза от использования ритуксимаба у более чем 40 пациентов с ПВ или ПФ [40] , [ 105] — [115]. В самой крупной на сегодняшний день серии случаев, включающей 42 пациента, 37 с PV и 5 с PF, использовался протокол ревматоидного артрита, при котором две инфузии ритуксимаба по 1 г вводились с интервалом 15 дней [116].Пациенты наблюдались в течение 5 лет, и 36 из 42 пациентов достигли полного ответа и смогли прекратить прием кортикостероидов в течение 6 месяцев после индукционной терапии. У 20 пациентов наблюдались рецидивы со временем до рецидива от 8 до 64 месяцев. Рецидивы лечили ритуксимабом (500 мг) без кортикостероидов, что привело к новому полному ответу. Важно отметить, что серьезных побочных эффектов не наблюдалось.

Самая крупная на сегодняшний день серия случаев с использованием протокола лимфомы, когда ритуксимаб вводится еженедельно (375 мг / м 2 ) в течение 4 недель, вызвала ремиссию у 12 из 14 пациентов с PV и 6 из 7 пациентов с PF в течение 3 месяцев [117 ].Эти пациенты ранее не реагировали на иммунодепрессанты первого ряда или имели противопоказания к терапии кортикостероидами. Лечение в целом хорошо переносилось; однако два случая осложнились тяжелой инфекцией, один закончился смертью. Аналогичным образом, Canchini et al. Показали, что введение ритуксимаба в дозе 375 мг / м 2 один раз в неделю в течение 4 недель вызывало ремиссию у всех 10 пациентов с PV и у обоих пациентов с PF [118]. В другом исследовании с участием 11 пациентов с рефрактерной ЛВ оценивали эффект комбинированной терапии, состоящей из 10 инфузий ритуксимаба (375 мг / м 2 ) и 6 инфузий внутривенного иммуноглобулина (IVIg) (2 г / кг массы тела), вводимых в течение 6-месячный период [119].Ремиссия была вызвана у 9 пациентов в течение периода от 22 до 37 месяцев после лечения, и не было сообщений о серьезных нежелательных явлениях.

Совсем недавно Kasperkiewicz et al. Сообщили об использовании ритуксимаба в комбинации с иммуноадсорбцией, импульсным дексаметазоном и азатиоприном или микофенолятмофетилом у 23 пациентов. [120] ИА выполнялась с интервалом в 3 недели, а затем через 4 недели до заживления поражений на 90%; 1 г ритуксимаба вводили на 1-й и 3-й неделях, а внутривенные импульсы дексаметазона вводились сначала каждые 3 недели, а затем с увеличивающимися интервалами в дополнение к ежедневному приему азатиоприна или микофенолата мофетила.Все пациенты продемонстрировали клиническое улучшение в течение первых нескольких недель терапии, которое сопровождалось быстрым падением уровня антител к десмоглеину. Однако у двух пациентов наблюдались серьезные нежелательные явления, не связанные с летальным исходом; у одного развился сепсис Staphylococcus aureus из центральной внутривенной линии с последующим спинальным кровотечением и преходящей параплегией, а у другого развилась обширная инфекция простого герпеса

Высокая частота неэффективности лечения кортикостероидами и иммуносупрессивными препаратами первой линии подняла вопрос о том, следует ли применять ритуксимаб. быть реализовано раньше при лечении PV.Horvath и др. Провели исследование с участием 15 пациентов (12 с PV, 3 с PF), которым вводили две инфузии ритуксимаба (по 500 мг каждая) с интервалом в 2 недели [121]. Все 15 пациентов ответили на терапию. Восемь пациентов достигли полной ремиссии в среднем за 5 недель. Семь пациентов достигли частичной ремиссии в среднем за 34-5 недель. Рецидивы (40%) наблюдались между 53 и 103 неделями после начала терапии.

В большинстве этих исследований устранение периферических В-клеток и сопутствующее снижение уровня циркулирующих аутоантител против пемфигуса в течение 6–12 месяцев происходит только при двух – четырех инфузиях ритуксимаба.Интересно, что клиническая ремиссия как при PV, так и при PF часто сохраняется после восстановления B-клеток. Причина, как указано Mouquet et al, заключается в том, что фенотип восстановленных B-клеток после лечения ритуксимабом является фенотипом наивных B-клеток с разнообразным репертуаром, а не примированных аутореактивных B-клеток [122].

Накопление данных из историй болезни и серий показывает, что у 16% пациентов с ПВ развились серьезные осложнения бактериального сепсиса, фатальной пневмонии Pneumocystis jirovecii , стойкой гипогаммаглобулинемии или тромбоэмболии легочной артерии [123].Высказывались также опасения относительно роли ритуксимаба и других биологических агентов, используемых у пациентов с другими иммуноопосредованными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, развивающийся прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией (ПМЛ) [124]. ПМЛ — это неизбежно смертельное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое возникает почти исключительно у лиц с ослабленным иммунитетом из-за реактивации полиомавируса JC (JCV) [125]. Это контрастирует с редкостью нежелательных явлений, наблюдаемых у пациентов, пролеченных по поводу неходжкинской лимфомы [126].Хотя был поднят вопрос об использовании ритуксимаба в качестве препарата первой линии из-за впечатляющих показателей ремиссии [127], частота серьезных побочных эффектов в настоящее время может исключать его роль в начальной терапии. Постоянное наблюдение за пациентами, принимающими ритуксимаб по поводу пузырчатки и других аутоиммунных заболеваний, необходимо для отслеживания долгосрочных осложнений.

Имеется достаточно доказательств того, что ритуксимаб должен быть терапией выбора для пациентов с пузырчаткой, у которых имеется рефрактерное заболевание или противопоказания к иммуносупрессивной терапии первого ряда, хотя рандомизированные контролируемые испытания не проводились, и поэтому не существует единого протокола лечения. его администрация.Значение дополнительных методов лечения, таких как IVIg и IA, у пациентов, получавших ритуксимаб от пузырчатки, также требует дальнейшего разъяснения. Однако один из наиболее важных вопросов, который необходимо решить, — это экономически выгодно и безопасно назначать ритуксимаб при PV и тяжелой PF в качестве средства первой линии.

10.1.2. Антагонисты TNF

Исследования показали, что TNF, выделяемый кератиноцитами, играет роль в акантолизе при PV. Кератиноциты человека, предварительно обработанные антителами против TNF, устойчивы к акантолитическому эффекту антител против десмоглеина 3 [128], [129].Более того, TNF-дефицитные мыши более восприимчивы к образованию пузырей после инъекции антител к десмоглеину 3 [128]. Роль TNF в PF изучена недостаточно. Этанерцепт [130] — [133], инфликсимаб [134], [135] и адалимумаб [136] продемонстрировали эффективность у небольшого числа пациентов с рефрактерной ЛВ. В настоящее время проводятся рандомизированные контролируемые испытания инфликсимаба и этанерцепта при рефрактерной ЛВ. Однако до сих пор не сообщалось о влиянии этих агентов на рефрактерную ПФ.

10.2. Внутривенный иммуноглобулин

IVIg — это фракционированный и очищенный продукт крови, полученный из объединенной плазмы до 15 000 здоровых доноров. Следовательно, он имеет высокую концентрацию IgG с широким спектром специфичности против различных антигенов [137]. Механизм действия IVIg при аутоиммунном заболевании четко не определен, но, вероятно, является многофакторным и включает предоставление антиидиотипических антител, модуляцию экспрессии и функции рецепторов Fc, тем самым нейтрализуя действие патогенных антител, блокируя активацию комплемента, снижая секрецию провоспалительных цитокинов посредством модуляции активации дендритных, Т- и В-клеток [138], [139].IVIg активизирует эндогенные ингибиторы каспаз, защищая кератиноциты от проапоптотических молекул, и тем самым ингибирует акантолиз [140]. При ПВ IVIg вызывает избирательное и быстрое снижение уровней патогенных антител в сыворотке крови, в частности антител IgG1 и IgG4 к десмоглеину-1 и антителам к десмоглеину-3, не влияя на общие уровни IgG в сыворотке [141], [142]. Снижение количества антител к десмоглеину-1 также происходит в PF [143]. Рецепторы FcRn, которые обычно действуют для защиты сывороточного IgG от деградации, насыщаются после IVIg, что приводит к катаболизму всех молекул IgG, включая аутореактивные антитела [144].Однако количество патогенных аутоантител избирательно снижается, поскольку катаболизированные нормальные антитела заменяются антителами, присутствующими в препарате IVIg [141].

Три серии случаев и 1 ретроспективный анализ, включающий 54 пациента с рефрактерной ЛВ, подтвердили индукцию клинической ремиссии после внутривенного иммуноглобулина у всех пациентов, кроме 2 [145] — [148]. Две серии случаев с участием в общей сложности 15 пациентов с рефрактерной ПФ ответили на ИГВВ [149], [150]. Одно из этих исследований с участием 7 пациентов показало, что среднее время ремиссии составляет 18.Через 6 месяцев после отмены IVIg [150]. Однако два ретроспективных анализа, в которых участвовали 17 пациентов с рефрактерной ЛВ и 2 пациента с рефрактерной ФП, продемонстрировали гораздо менее благоприятный ответ, поскольку у большинства пациентов после ИГВВ наблюдалась активная форма заболевания [151], [152]. Недавно в двойном слепом рандомизированном исследовании изучалось влияние 5-дневного курса ИГВВ в различных дозах (400, 200 или 0 мг / кг / день) у 40 пациентов с PV и 21 пациента с PF, резистентными к дозам стероидов более 20 мг в день [153].В исследовании не уточняется, лечились ли эти пациенты ранее или в настоящее время получают кортикостероидсберегающие иммунодепрессанты. Пациенты продолжали получать начальную дозу кортикостероидов в течение всего исследования. Первичной конечной точкой было время выхода из протокола, которое определялось как продолжительность периода, в течение которого пациент оставался на протоколе без какого-либо дополнительного лечения. Пациенты, у которых не было улучшений через 2 недели или у которых появились новые очаги поражения, требовавшие увеличения кортикостероидов или дополнительной иммуносупрессии, считались не участниками протокола.Исследование продемонстрировало значительно более длительное время для выхода из протокола и более низкий индекс активности заболевания, сопровождаемый падением уровней антител к десмоглеину в группе 400 мг / кг / день на 43 и 85 дни для пациентов как с PV, так и с PF. Между группами не наблюдалось значительных различий в побочных эффектах. Побочные эффекты, о которых сообщалось у меньшинства пациентов, включали лихорадку, головную боль, сердцебиение, гипертензию, желудочно-кишечное кровотечение, повышение креатинина, аномальные функциональные пробы печени и анемию.Один пациент, получавший дозу 200 мг / кг / день, умер в результате печеночной недостаточности в результате обострения ранее существовавшего хронического гепатита C. Следовательно, это исследование действительно предоставляет полезные доказательства эффективности IVIg как при PV, так и при PF. Прекращение приема ИГВВ может привести к новому синтезу аутоантител, превышающему изначально присутствующий [154], и этот рост уровней антител можно минимизировать путем одновременной цитотоксической терапии.

Еще предстоит провести сравнительные испытания при рефрактерной болезни с другими методами, такими как биологические агенты и экстракорпоральное лечение.Значительная стоимость IVIg требует уточнения оптимальной дозы, частоты и продолжительности терапии. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, можно ли прекратить внутривенные иммуноглобулины после достижения ремиссии и поддерживать пациента на обычных иммуносупрессивных средствах первого ряда для минимизации обратного синтеза патогенных антител.

10.3. Экстракорпоральные методы лечения

10.3.1. Плазмаферез

Плазмаферез приводит к потенциальному удалению патогенных антител из плазмы пациента.Сорок пациентов с пузырчаткой были набраны в многоцентровое исследование и рандомизированы для получения одного преднизона или преднизона и плазмафереза, что включало 10 процедур в течение 4 недель [155]. Адъювантная иммуносупрессивная терапия не применялась ни у одного из пациентов. Разницы между двумя группами не наблюдалось. Четыре пациента в каждой группе не достигли контроля над заболеванием. Четыре пациента в группе плазмафереза ​​умерли от сепсиса или тромбоэмболии. Отсутствие ответа удивительно, поскольку Нагасака и др. Продемонстрировали на 15 пациентах с PV и 1 пациенте с PF, что одна процедура центробежного плазмафереза ​​устраняет 15% аутоантител IgG, измеренных в стоках, и это отражено в измерениях сыворотки, выполненных на один день позже. [156].Многочисленные серии случаев продемонстрировали пользу при тяжелой или устойчивой пузырчатке, когда плазмаферез сочетается не только с кортикостероидами, но и с другими иммунодепрессантами [157] — [161]. Многие из этих пациентов испытали побочные эффекты, включая тромбоцитопению, гипокальциемию, крапивницу, лихорадку, гипотензию, острый гепатит, тошноту, головокружение и судороги ног. Таким образом, положительный ответ, наблюдаемый в этих исследованиях серии случаев, в отличие от рандомизированного контролируемого исследования Guillaume et al, может быть объяснен одновременным использованием иммуносупрессивных средств для предотвращения повторного образования аутоантител.Следовательно, необходимы дальнейшие рандомизированные контрольные исследования, чтобы прояснить значение плазмафереза ​​в сочетании с иммуносупрессивной терапией.

10.3.2. Иммуноадсорбция

Иммуноадсорбция (IA) — это экстракорпоральное лечение для избирательного удаления антител и циркулирующих иммунных комплексов из плазмы. Это отличается от плазмафереза, при котором неспецифически удаляются белки плазмы, включая факторы свертывания, гормоны и альбумин, что требует замены свежезамороженной плазмы или альбумина.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило ИА для лечения ревматоидного артрита, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и гемофилии с помощью ингибиторов. Он также использовался не по назначению для лечения различных аутоиммунных состояний, включая дилатационную кардиомиопатию, системную красную волчанку, миастению и аутоиммунные буллезные расстройства [162].

Первоначально, 4 серии случаев и 2 отчета о случаях, в которых участвовал 31 пациент с PV и 5 пациентов с PF, сообщили об эффективности IA в сочетании с иммуносупрессивной терапией при лечении резистентного заболевания [163] — [167].Схема лечения обычно состояла из 3 начальных циклов в последовательные дни, четвертый c

Язвы во рту (вирусный герпес): симптомы, лечение и профилактика

Вирусы — это крошечные микробы, которые могут вызывать язвы во рту, а также другие заболевания. Некоторые язвы во рту вызваны вирусом герпеса. Это один из микробов, вызывающих герпес или волдыри. Это не вызвано сексуальной активностью и не связано с ней. Если ваш врач диагностировал у вашего ребенка язвы во рту, вам следует знать несколько важных вещей.

Возможные признаки и симптомы

  • Внезапное повышение температуры
  • Ребенок очень ворчливый или совсем не энергичный
  • Небольшие язвочки во рту и пузыри, заполненные жидкостью, которые могут быть на языке и нёбе.
  • Опухшие десны, которые могут кровоточить.
  • Сильная боль во рту
  • Не будет есть и пить или плохой аппетит

Как ухаживать за ребенком

  • Язвы во рту могут сохраняться от 7 до 10 дней.Они должны зажить, не оставив шрамов.
  • Не позволяйте ребенку ходить в школу или детские сады, если у него температура выше 100 градусов по Фаренгейту. У вашего ребенка не должно быть температуры в течение 24 часов, прежде чем он вернется в школу.
  • Детям младше 1 года давайте смесь или Pedialyte®.
  • Детям старше 1 года давайте много жидкости, например воды, молока и мороженого. (Рисунок 1) . Избегайте фруктовых соков с высоким содержанием кислоты, таких как апельсиновый сок. Соки с высоким содержанием кислоты могут раздражать язвы во рту у ребенка.
  • Часто давайте мягкую пищу, но не заставляйте ребенка есть. У вашего ребенка может быть меньше аппетита из-за язв во рту, но важно следить за тем, чтобы ребенок продолжал пить жидкости.
  • Ваш врач может назначить лекарства для снятия язв во рту или уменьшения отека.
  • Ваш врач может порекомендовать ацетаминофен (Тайленол®) или ибупрофен (Мотрин®, Адвил®) при боли или лихорадке. Внимательно прочтите этикетку и убедитесь, что вы даете ребенку правильную дозу. Ибупрофен не следует назначать детям младше 6 месяцев, если только детский врач не разрешил его использовать.
  • Не давайте ребенку аспирин или продукты, содержащие аспирин.

Как защитить других

Большинство вирусов передаются контактным путем через капли, которые переносятся в воздухе инфицированным, кашляющим или чихающим. Контакт со слюной изо рта других людей также может распространять вирус.

Для защиты других:

  • Избегайте тесного контакта с лицом или ртом вашего ребенка, например, целовать или обнимать, пока рана не заживет.
  • Мойте руки после прикосновения к лицу или рту ребенка.
  • Обязательно мойте ребенку бутылочки, соску, столовые приборы и чашки в горячей мыльной воде.
  • Не позволяйте другим детям пользоваться бутылочкой или соской вашего ребенка, а также прикасаться к вещам, которые могли соприкасаться с язвой во рту.
  • Замочите любые моющиеся игрушки в растворе отбеливателя на 2 минуты. (Смешайте 2 столовые ложки бытового отбеливателя в одном литре воды.) Хорошо промойте чистой водой и высушите на воздухе.

Когда вызывать врача

Позвоните врачу вашего ребенка, если ваш ребенок:

  • Имеет лихорадку выше 101 градуса по Фаренгейту более 7 дней.
  • Прекращает употребление жидкости.
  • Суетится еще больше.
  • Имеет какие-либо признаки обезвоживания (перестает плакать; у него очень мало мочи; у него сухие потрескавшиеся губы; очень утомленный или ленивый).

Если у вас есть какие-либо вопросы, не забудьте задать их лечащему врачу или медсестре.

Язвы во рту (PDF)

HH-I-197 9/98, отредактировано 17 октября Copyright 1998, Национальная детская больница

Пневмония у детей: этиология, диагностика и лечение

Презентация на тему: «Пневмония у детей: этиология, диагностика и лечение» — стенограмма презентации:

1

Пневмония у детей: этиология, диагностика и лечение
Проф.Галина Павлышин

Pneumonia in children: etiology, diagnosis and treatment

2

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание различной природы с вовлечением в патологический процесс нижних дыхательных путей и внутриальвеолярной воспалительной экссудацией;

Pneumonia

3

Возможные причины пневмонии
Бактериальная — стрептококковая пневмония, микоплазма (атипичная) И любой другой вирус — RSV (респираторно-синцитиальный вирус) У детей младше 2 лет вирусные инфекции были обнаружены у 80% детей с пневмонией; у детей старше 5 лет вирусные инфекции выявлялись только в 37% случаев.Аспирация Зависит от возраста пациента, иммунного статуса и местоположения (больница или сообщество) S. Пневмо = стрептококковая пневмония RSV = респираторно-синцитиальный вирус

Possible causes of Pneumonia

4

Этиология В зависимости от возраста
Новорожденные: стрептококки группы B GN Enterics — Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Listeria monocytogenes редко St. aureus 2 w- 2mo: Chlamydia Viruses Str. Pneumoniae, St. aureus, H. influenzae

5

6 мес. -6 лет Strep.Pneumoniae — 50%
Вирусы — RSV, парагрипп, грипп, аденовирус, риновирус, коронавирус, герпесвирус, метапневмовирус человека Hemophylus inf. тип β — 10% Mycoplasma pneumoniae — 10% Редкий St. aureus, Chlamydia pneumoniae

6 mo -6 yrs Strep. Pneumoniae - 50 %

6

Инфекционные причины пневмонии
Возраст Возбудители Перинатальный + 4 недели Гемолитические стрептококки группы B E. coli и другие грамотрицательные кишечные организмы, Chlamydia trachomatis Вирусы младенческого возраста — RSV Pneumococcus Haemophilus influenzae

8

КЛАССИФИКАЦИЯ: 􀂙 Этиология 􀂙 Морфологический класс — Бронхопневмония
— Крупозная пневмония — Интерстициальная пневмония 􀂙 Врожденная пневмония Внебольничная пневмония Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония Аспирационная пневмония 􀂙 Несложная пневмония, осложненная пневмония

10

Врожденная пневмония Тахипноэ
Нерегулярные дыхательные движения (парадоксическое) Апноэ Расширение крылышек ноздрей Кряхтение (звук выдоха) Вовлечение грудных мышц У некоторых доношенных детей может наблюдаться температура

11

Врожденная пневмония Плохое кормление Летаргия или раздражительность
Нестабильность температуры Плохой цвет, цианоз Вздутие живота тахикардия

Пневмония (для родителей) — Nemours KidsHealth

[Перейти к содержанию]

KidsHealth from Nemours Открыть поиск

  • для родителей
    • Родительский сайт
    • Sitio para padres
    • Здравоохранение
    • Рост и развитие
    • Инфекции
    • Заболевания и состояния
    • Беременность и младенец
    • Питание и фитнес
    • Эмоции и поведение
    • Школьная и семейная жизнь
    • Первая помощь и безопасность
    • Врачи и больницы
    • Видео
    • Рецепты
    • Закрыть для родителей навиг.
  • для детей
    • Детский сайт
    • Sitio para niños
    • Как работает тело
    • Половое созревание и взросление
    • Сохранение здоровья
    • Безопасность
    • Рецепты и кулинария
    • Проблемы со здоровьем
    • Болезни и травмы
    • Расслабься и расслабься
    • Люди, места и вещи, которые помогают
    • Чувства
    • Ответы экспертов Q&A
    • Фильмы и другое

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *